我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的比例將提高。日前，省人民政府發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），從明年1月1日起，我省城鄉(xiāng)參保居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例和保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)都將有所調(diào)整，隨州屆時(shí)將會(huì)同步調(diào)整。
根據(jù)《通知》，從1月1日起到2018年，我省城鄉(xiāng)參保居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例不少于55%，比目前提高5個(gè)百分點(diǎn)，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)將從目前的8000元上調(diào)為1.2萬(wàn)元。《通知》還明確，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和大病保險(xiǎn)賠付后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然過(guò)重的患者、精準(zhǔn)扶貧對(duì)象和無(wú)錢(qián)棄醫(yī)貧困人員等困難群體，將實(shí)施有效保障和精準(zhǔn)幫扶。
保障水平提高分段報(bào)銷(xiāo)比例提高5%
2013年11月，市社會(huì)保險(xiǎn)局已與中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司隨州市分公司簽訂城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)合同書(shū)，標(biāo)志著隨州城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作已正式啟動(dòng)實(shí)施。凡當(dāng)年1月1日起符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合參保（合）人員都可報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)起付線是8000元，報(bào)銷(xiāo)比例為50%至70%，自費(fèi)越高報(bào)銷(xiāo)比例越高。
不過(guò)，實(shí)行兩年多的政策明年起將有新的變化。按照通知，大病保險(xiǎn)保障水平將提高。
具體為，起付標(biāo)準(zhǔn)提高。根據(jù)全省近3年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和大病醫(yī)療費(fèi)用支出情況，到2018年全省大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)定為1.2萬(wàn)元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由大病保險(xiǎn)分段按比例報(bào)銷(xiāo)。
對(duì)于支付比例，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷(xiāo)、按次結(jié)算。累計(jì)金額在1.2萬(wàn)元以上3萬(wàn)元（含）以下部分賠付55%；3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元（含）以下部分賠付65%；10萬(wàn)元以上部分賠付75%，年度最高支付限額原則上不低于30萬(wàn)元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，每名參�；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額。在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí)，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。
據(jù)介紹，這次出臺(tái)的《通知》，盡管起付標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)，看起來(lái)是受益面縮小，但實(shí)際上是受益率提高，分段報(bào)銷(xiāo)比例都在原有基礎(chǔ)上提高了5%：累計(jì)金額在1.2萬(wàn)元以上3萬(wàn)元（含）以下部分報(bào)銷(xiāo)55%；3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元（含）以下部分報(bào)銷(xiāo)65%；10萬(wàn)元以上部分賠付75%，年度最高支付限額原則上不低于30萬(wàn)元。
同時(shí)，加大困難群體保障力度。對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和大病保險(xiǎn)賠付后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然過(guò)重的患者、精準(zhǔn)扶貧對(duì)象和無(wú)錢(qián)棄醫(yī)貧困人員等困難群體實(shí)施有效保障和精準(zhǔn)幫扶。具體辦法由省民政廳、省衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定，經(jīng)省政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
大病保險(xiǎn)資金個(gè)人不另行繳費(fèi)
按照通知，大病保險(xiǎn)的參保對(duì)象為：參加我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）的人員。有條件的地區(qū)，可探索建立覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，將參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員納入大病保險(xiǎn)制度范圍。
同時(shí)，通知明確保障范圍。大病保險(xiǎn)嚴(yán)格執(zhí)行湖北省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。參保居民患病住院和特殊慢性病門(mén)診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。
籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由各市（州）結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)測(cè)算，合理確定。一般為上一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。大病保險(xiǎn)基金規(guī)模小、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱的地區(qū)可適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，最高不超過(guò)上一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%。
資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹬袆潛�，居民個(gè)人不另行繳費(fèi)。隨州目前參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)均參加居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，費(fèi)用由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按每人每年25元支付，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金從各縣（市、區(qū)）居民醫(yī)�；鸾Y(jié)余中劃撥，若醫(yī)�；鸩蛔慊驔](méi)有結(jié)余的在居民年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決。
大病醫(yī)�？僧惖亟Y(jié)算新生兒也可享受
據(jù)隨州市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，為解決參保居民患大病后因病致貧的問(wèn)題，2013年7月，該局出臺(tái)了《隨州市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，明確了大病保險(xiǎn)的參保范圍、統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金來(lái)源、起付線標(biāo)準(zhǔn)、保障水平等具體內(nèi)容，并于當(dāng)年啟動(dòng)了居民大病保險(xiǎn)工作。
隨州市居民大病保險(xiǎn)規(guī)定，當(dāng)年參保繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民 （含享受財(cái)政補(bǔ)貼的特殊群體）、出生后3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的新生兒，均可在享受基本醫(yī)保待遇的同時(shí)，再享受大病保險(xiǎn)待遇。
5月，隨州市一名新生兒因患先天性疾病，住院費(fèi)花了21萬(wàn)元。出院后，基本醫(yī)�；馂槠鋱�(bào)銷(xiāo)6萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)基金為其報(bào)銷(xiāo)了7.4萬(wàn)余元。像這樣的案例，在隨州市還有許多。這些大病患者切實(shí)享受到了大病保險(xiǎn)制度的實(shí)惠。
2015年，隨州市居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年130元，未成年人及學(xué)生為30元。參保患者住院和治療門(mén)診特殊慢性病、重大疾病的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)�；饒�(bào)銷(xiāo)后，超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金予以報(bào)銷(xiāo)。
自2013年實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度以來(lái)，隨州市大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行平穩(wěn)。截至今年7月底，該市有2161名參保居民受益，大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)金額達(dá)1922萬(wàn)元，人均為8895元。
據(jù)隨州市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，如果參�；颊叩昧舜蟛∠仍诒臼凶≡海芍苯訄�(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人不需墊付醫(yī)療費(fèi)。對(duì)因大病需要轉(zhuǎn)往外地大醫(yī)院治療的參�；颊�，只要在二級(jí)以上醫(yī)院辦理了轉(zhuǎn)院手續(xù)，在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)平臺(tái)登記備案后，其住院的醫(yī)療費(fèi)用可以直接結(jié)算，個(gè)人不用墊付醫(yī)療費(fèi)。
據(jù)悉，隨州市參�；颊咴谖錆h市同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、人民醫(yī)院等22家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，都可以直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦
按照通知，大病保險(xiǎn)采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。各市（州）根據(jù)確定的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)范圍、補(bǔ)償比例、封頂線以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，以市（州）為單位通過(guò)政府統(tǒng)一招標(biāo)，選定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。條件不具備的地區(qū)，可由人力資源社會(huì)保障和衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)分開(kāi)招標(biāo)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，一個(gè)市（州）承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)最多不超過(guò)兩家。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由市（州）政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。
對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅、免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)，2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。
據(jù)了解，隨州2013年7月出臺(tái)的《隨州市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行方案》規(guī)定，大病保險(xiǎn)采取社保部門(mén)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式承辦，實(shí)際上就是第三方商業(yè)保險(xiǎn)，隨州市目前承辦機(jī)構(gòu)是人保隨州分公司。
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大病醫(yī)療保險(xiǎn)背景
2013年我省頒布了《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》，明確從2013年起，以市州為單位全面啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，覆蓋全省所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人員。在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的、符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，超過(guò)起付線標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分給予保障，不受病種限制。
2013年到目前，湖北省確定的大病保險(xiǎn)起付線為8000元，超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線以上部分，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定支付比例，分段支付比例為50%、60%、70%。指導(dǎo)性籌資標(biāo)準(zhǔn)為25元/人，所需資金實(shí)行市（州）級(jí)統(tǒng)籌，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出。
