近日，市人社局在充分調(diào)研、科學測算、廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，對包括門診特殊慢性病、住院分娩費用報銷、個人帳戶使用范圍等在內(nèi)的多項醫(yī)保政策及經(jīng)辦服務流程進行調(diào)整。新調(diào)整政策于7月1日起正式實施。
門診特殊慢性病鑒定權(quán)限下放醫(yī)院
新辦法進一步規(guī)范和擴充了我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病病種范圍，增加了銀屑病、胃和十二指腸潰瘍、慢性肺源性心臟病、強直性脊柱炎4個病種;將肺氣腫、慢性支氣管炎合并入慢性阻塞性肺病。調(diào)整后我市慢性病病種達到31種。
據(jù)了解，這次調(diào)整后的門診慢性病將按病種確定年度報銷最高限額，并取消了門診慢性病報銷的起付線。人社部門對此前四年各慢性病病種的費用構(gòu)成及結(jié)算數(shù)據(jù)進行了認真分析，明確了各病種的年度最高報銷限額。調(diào)整后，門診特殊慢性病的平均報銷比例將達到70%，高于此前四年63%的平均報銷比例。為了保障參保群眾患有多種慢性病時的醫(yī)療保險待遇，新辦法明確，患有兩種及以上門診慢性病的參保群眾，在其申報病種中年度報銷限額最高的基礎(chǔ)上增加1200元/年。
從7月1日起，患有門診特殊慢性病病種范圍疾病、需長期門診藥物治療的參保群眾，可向市醫(yī)院、礦醫(yī)院、新區(qū)醫(yī)院、礦務局精神衛(wèi)生康復中心提出慢性病鑒定申請，宜君縣、耀州區(qū)的參保群眾也可就近向宜君縣人民醫(yī)院、耀州區(qū)人民醫(yī)院提出申請。承擔鑒定工作的定點醫(yī)院根據(jù)門診慢性病鑒定標準，并結(jié)合參保群眾病情，在五個工作日內(nèi)完成鑒定工作。通過鑒定的，定點醫(yī)院要按照病種用藥范圍的規(guī)定為參保群眾確定用藥方案。通過鑒定并確定了用藥方案的參保群眾可在我市慢性病定點醫(yī)院或藥店持卡購藥，符合藥品目錄和用藥方案范圍的藥品可刷卡結(jié)算。
在新辦法實施前已經(jīng)通過鑒定并按規(guī)定享受待遇的參保群眾，可在7月30日前到鑒定醫(yī)院確定用藥方案;1月1日前通過鑒定但未享受待遇的需重新鑒定并確定用藥方案。
新辦法將群眾負擔過重的血友病、白塞病納入門診特殊病種范圍，其門診治療費用符合規(guī)定的由統(tǒng)籌基金報銷70%。新辦法實施后，癌癥放化療、血液(腹膜)透析、器官移植后抗排異治療等門診大病治療以及血友病、白塞病的鑒定管理、用藥方案確定，按門診特殊慢性病的管理辦法執(zhí)行。
住院分娩費用的報銷范圍進一步擴大
7月1日后，參保群眾因住院分娩產(chǎn)生的，符合《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》、《銅川市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》以及床位費支付標準的費用，全部由生育保險基金支付。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的育齡婦女住院分娩享受生育保障，費用由居民基本醫(yī)療保險基金支付。
同時，為了進一步簡化辦事流程，方便群眾及時享受生育保險待遇，新辦法明確，參保群眾在懷孕后持懷孕診斷證明向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后即可享受生育保險待遇，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不再出具生育保險卡。
市人社局溫馨提示，7月1日后，參保群眾也可登錄市人社局網(wǎng)上服務平臺進行生育保險待遇備案。
個人帳戶使用范圍有所擴大，非定點就醫(yī)不再報銷
新辦法將個人帳戶的支付范圍擴大到參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的需個人自付的醫(yī)療費用，包括使用乙類藥品、乙類診療項目時需個人按比例負擔部分，住院期間的起付標準、個人按比例負擔部分。
結(jié)合衛(wèi)生、物價部門進一步調(diào)整診療服務項目價格，特別是調(diào)低大型醫(yī)療儀器設(shè)備進行的檢查治療項目價格，逐步規(guī)范醫(yī)療服務行為，強化參保人員的理性醫(yī)療消費和費用節(jié)約意識，新辦法在擴大個人帳戶支付范圍的同時，對“特治特檢”的報銷比例進行了調(diào)整，此后進行的門診特治特檢由統(tǒng)籌基金報銷70%，其余由個人帳戶支付或個人自付。
按照省、市關(guān)于分級診療有關(guān)實施意見和辦法，結(jié)合我市異地定點醫(yī)院數(shù)量的不斷增加和即將實施的省內(nèi)全面異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，新辦法明確規(guī)定，除外出工作、探親、旅游時因危、急、重癥需就近就醫(yī)，或經(jīng)省級異地就醫(yī)平臺定點醫(yī)院建議轉(zhuǎn)省外就醫(yī)兩種情形外，參保群眾前往其他醫(yī)療機構(gòu)就診的費用將不再納入報銷范圍。
特殊醫(yī)用材料實行按單價確定報銷比例
新辦法對于診療過程中應用到的冠脈支架、心臟起搏器、骨固定材料等特殊醫(yī)用材料，其報銷比例由原來的按國產(chǎn)、進口確定調(diào)整為按材料單價確定。其中，特殊醫(yī)用材料單價在5000元以內(nèi)、5000-12000元、12000-40000元、40000元以上的，其報銷比例分別為80%、75%、70%、60%，由統(tǒng)籌基金直接支付。居民醫(yī)保參保群眾的報銷比例按以上標準下調(diào)10%。通過這樣的政策調(diào)整，在確保參保群眾基本醫(yī)療保險待遇的同時，進一步強化參保個人在特殊醫(yī)用材料使用方面的知情權(quán)和選擇權(quán)。
膽結(jié)石手術(shù)個人僅需付900元 ，精神衛(wèi)生類疾病治療個人全年負擔不超3000元
據(jù)了解，7月1日起除進行多項政策方面的調(diào)整外，基本醫(yī)療保險的付費辦法也進一步得到豐富和完善，以不斷提高基本醫(yī)療保險基金的使用效率。
新調(diào)整的付費辦法將按病種付費明確為我市醫(yī)療保險付費方式的主要形式。采用“醫(yī)患雙方雙向選擇的單病種結(jié)算”方式，把住院治療過程中個人負擔和統(tǒng)籌基金負擔的部分予以明確和固化在，以進一步規(guī)范和引導定點醫(yī)院醫(yī)療服務行為，降低參保群眾的醫(yī)療費用負擔。如新辦法明確，參保職工因膽結(jié)石在二級醫(yī)院進行腹腔鏡手術(shù)治療時，只需向定點醫(yī)院繳納900元。
針對精神類疾病病情特殊、治療周期長的，此次調(diào)整對這部分疾病采用了按日費用包干的辦法。即，住院天數(shù)在60天以內(nèi)的由統(tǒng)籌基金按125元/天支付;住院天數(shù)在60天以上的，由統(tǒng)籌基金按110元/天支付;需常年治療的，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付控制在31000元。職工個人每天負擔10元，年度內(nèi)個人負擔最高不超過3000元。
開展門診手術(shù)費用包干的門診日間治療付費辦法試點。將門診進行的白內(nèi)障手術(shù)治療、腰椎間盤介入治療、外痔手術(shù)治療等技術(shù)成熟、過程可控、費用透明的手術(shù)治療項目納入醫(yī)療保險報銷范圍，參保人員只需負擔固定金額的費用即可在門診進行手術(shù)治療。據(jù)介紹，參保群眾需要在門診進行腰椎間盤介入治療手術(shù)的，在三級醫(yī)院只需負擔700元，在二級醫(yī)院只需負擔500元;白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)在三級醫(yī)院只需負擔600元，在二級醫(yī)院只需負擔400元。
首次參保不設(shè)待遇等待期，居民醫(yī)保起付線4000元封頂
隨著我市醫(yī)療保險的制度和人群全覆蓋，此次調(diào)整取消了首次參保的待遇等待期。同時，為了杜絕“有病參保，無病斷保”的現(xiàn)象，對于未及時申報繳費的，除按規(guī)定補繳欠費外，還應設(shè)立相應的過渡期。中斷繳費在12個月內(nèi)的，繳清欠費的次日后享受待遇。中斷繳費超過12個月的，繳清欠費之日起滿3個月后享受基本醫(yī)療保險待遇，6個月后享受大額醫(yī)療補助(或大病保險)待遇。不能繳清欠費的，再次繳費之日起滿6個月后享受基本醫(yī)療保險待遇，12個月后享受大額醫(yī)療補助(或大病保險)待遇。
為了切實減輕參保居民的醫(yī)療費用負擔，新辦法明確，居民醫(yī)保參保群眾住院時需按次負擔起付標準，但年度內(nèi)負擔的住院起付金達到4000元的，此后不再負擔。
