上海市工傷保險賠償標(biāo)準和實施辦法
第一章 總則
第一條(依據(jù))
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》 和《工傷保險條例》 ，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條(適用范圍)
本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱“用人單位”)及其從業(yè)人員。
第三條(征繳管理)
工傷保險費的征繳，按照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四條(公示與救治)
用人單位應(yīng)當(dāng)將參加工傷保險的有關(guān)情況在本單位內(nèi)公示。
從業(yè)人員發(fā)生工傷時，用人單位應(yīng)當(dāng)采取措施使工傷人員得到及時救治。
第五條(管理部門)
市人力資源社會保障局是本市工傷保險工作的行政主管部門，負責(zé)本市工傷保險工作的統(tǒng)一管理。
區(qū)、縣人力資源社會保障局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)工傷保險的具體管理工作。
市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心(以下簡稱“社保經(jīng)辦機構(gòu)”)具體負責(zé)工傷保險經(jīng)辦事務(wù)。市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)中心(以下統(tǒng)稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”)在職責(zé)范圍內(nèi)，配合做好工傷保險經(jīng)辦事務(wù)。
第六條(監(jiān)督)
市人力資源社會保障局等部門制定工傷保險的政策、標(biāo)準，應(yīng)當(dāng)征求工會組織、用人單位代表的意見。
工會組織依法維護工傷人員的合法權(quán)益，對用人單位的工傷保險工作實行監(jiān)督。[1]
第二章 工傷保險基金
第七條(基金來源和儲備金)
工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構(gòu)成。
工傷保險基金按照國家有關(guān)規(guī)定留有一定比例的儲備金，用于本市重大事故的工傷保險待遇支付;儲備金不足支付的，由市財政墊付。儲備金的提取比例和使用，按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第八條(繳費原則)
用人單位應(yīng)當(dāng)按時繳納工傷保險費。從業(yè)人員個人不繳納工傷保險費。
工傷保險費根據(jù)以支定收、收支平衡的原則，確定費率。
第九條(繳費基數(shù))
用人單位繳納工傷保險費的基數(shù)，按照本單位繳納城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險費的基數(shù)確定。
第十條(費率)
用人單位繳納工傷保險費實行基礎(chǔ)費率，基礎(chǔ)費率統(tǒng)一為繳費基數(shù)的0.5%。
對發(fā)生工傷事故的用人單位，在基礎(chǔ)費率的基礎(chǔ)上，按照規(guī)定實行浮動費率。
浮動費率根據(jù)用人單位工傷保險費使用、工傷事故發(fā)生率等情況確定。浮動費率分為五檔，每檔幅度為繳費基數(shù)的0.5%，向上浮動后的最高費率(基礎(chǔ)費率加浮動費率)不超過繳費基數(shù)的3%，向下逐檔浮動后的最低費率不低于基礎(chǔ)費率。浮動費率每年核定一次。
工傷保險費率浮動的具體辦法，由市人力資源社會保障局會同市財政、衛(wèi)生、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理等部門擬訂，報市人民政府批準后執(zhí)行。
第十一條(支付范圍)
工傷保險基金用于本辦法規(guī)定的工傷保險待遇，勞動能力鑒定，工傷預(yù)防的宣傳、培訓(xùn)等費用，以及法律、法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險的其他費用的支付。
工傷預(yù)防費用的提取比例、使用和管理，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十二條(基金管理和監(jiān)督)
工傷保險基金實行全市統(tǒng)籌，存入本市市級社會保障基金財政專戶，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得擅自動用。
市人力資源社會保障局依法對工傷保險費的征繳和工傷保險基金的支付情況進行監(jiān)督檢查。
市財政、審計部門依法對工傷保險基金的收支、管理情況進行監(jiān)督。
第十三條(經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費)
社保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展工傷保險所需經(jīng)費，由財政部門按照規(guī)定核定，納入預(yù)算管理。
第三章 工傷認定
第十四條(認定工傷范圍)
從業(yè)人員有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認定為工傷：
(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;
(二)工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
(三)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;
(四)患職業(yè)病的;
(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
(六)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認定為工傷的其他情形。
第十五條(視同工傷范圍)
從業(yè)人員有下列情形之一的，視同工傷：
(一)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;
(二)在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
(三)從業(yè)人員原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
從業(yè)人員有前款第一項、第二項情形的，按照本辦法的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇;從業(yè)人員有前款第三項情形的，按照本辦法的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
第十六條(工傷排除)
從業(yè)人員符合本辦法第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
(一)故意犯罪的;
(二)醉酒或者吸毒的;
(三)自殘或者自殺的。
第十七條(認定申請)
從業(yè)人員發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向用人單位所在地的區(qū)、縣人力資源社會保障局提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報區(qū)、縣人力資源社會保障局同意，申請時限可以適當(dāng)延長。
用人單位未按照前款規(guī)定提出工傷認定申請的，從業(yè)人員或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地的區(qū)、縣人力資源社會保障局提出工傷認定申請。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認定申請的，在此期間發(fā)生符合本辦法規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用，由該用人單位負擔(dān)。
第十八條(工傷認定申請材料)
提出工傷認定申請，應(yīng)當(dāng)提交下列材料:
(一)工傷認定申請表;
(二)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;
(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。
工傷認定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及從業(yè)人員傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人在本辦法規(guī)定時限內(nèi)提出工傷認定申請時所提供材料不完整的，區(qū)、縣人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)自收到工傷認定申請之日起10個工作日內(nèi)，一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。工傷認定申請人應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)，按照要求補正材料，逾期不補正但未超過法定申請期限的，可以重新提出工傷認定申請。
第十九條(受理)
工傷認定申請人依法提出工傷認定申請，且提供的申請材料完整的，區(qū)、縣人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)自收到工傷認定申請之日起10個工作日內(nèi)發(fā)出受理通知書。不符合受理條件的，區(qū)、縣人力資源社會保障局不予受理，并書面告知工傷認定申請人。
第二十條(調(diào)查核實和舉證責(zé)任)
區(qū)、縣人力資源社會保障局受理工傷認定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進行調(diào)查核實，用人單位、從業(yè)人員、工會組織、醫(yī)療機構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，區(qū)、縣人力資源社會保障局不再進行調(diào)查核實。
用人單位、從業(yè)人員或者其近親屬可以根據(jù)認定工傷或者視同工傷的不同情形，提交相關(guān)行政機關(guān)或者司法機關(guān)出具的有關(guān)證明材料或者法律文書。
從業(yè)人員或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。
第二十一條(認定程序)
區(qū)、縣人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定，并在作出工傷認定決定之日起10個工作日內(nèi)將工傷認定決定送達申請工傷認定的從業(yè)人員或者其近親屬和該從業(yè)人員所在單位。
作出工傷認定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認定決定的時限中止，工傷認定時限中止的原因消除后，應(yīng)當(dāng)及時恢復(fù)。工傷認定時限中止、恢復(fù)的，區(qū)、縣人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)告知有關(guān)當(dāng)事人。
區(qū)、縣人力資源社會保障局工作人員與工傷認定申請人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
第二十二條(工傷認定決定載明事項)
工傷認定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項：
(一)用人單位和工傷人員的基本情況;
(二)受傷部位、事故時間和診治時間或者職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過和核實情況，以及醫(yī)療救治基本情況和診斷結(jié)論;
(三)認定為工傷、視同工傷或者認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù);
(四)認定結(jié)論;
(五)申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的期限;
(六)作出認定決定的時間。
工傷認定決定應(yīng)當(dāng)加蓋區(qū)、縣人力資源社會保障局工傷認定專用印章。
第二十三條(告知義務(wù))
區(qū)、縣人力資源社會保障局向申請工傷認定的從業(yè)人員或者其近親屬和該從業(yè)人員所在單位送達工傷認定決定時，應(yīng)當(dāng)書面告知勞動能力鑒定的申請程序。[1]
第四章 勞動能力鑒定
第二十四條(勞動能力鑒定)
從業(yè)人員發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進行勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的勞動能力鑒定。
勞動功能障礙分為十個傷殘等級，生活自理障礙分為三個等級。
勞動能力鑒定標(biāo)準，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十五條(鑒定機構(gòu))
市和區(qū)、縣勞動能力鑒定委員會(以下簡稱“鑒定委員會”)由同級人力資源社會保障、衛(wèi)生等部門以及工會組織、社保經(jīng)辦機構(gòu)代表、用人單位代表組成。市和區(qū)、縣鑒定委員會辦公室設(shè)在同級人力資源社會保障局，負責(zé)鑒定委員會的日常工作。
市勞動能力鑒定中心受市鑒定委員會的委托，負責(zé)職業(yè)病人員的勞動能力鑒定及工傷人員的再次鑒定等具體事務(wù)。
區(qū)、縣鑒定委員會負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的工傷人員勞動能力鑒定。
鑒定委員會依法建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)�，進行勞動能力鑒定。
第二十六條(勞動能力鑒定申請材料)
工傷人員的勞動能力鑒定，可以由用人單位、工傷人員或者其近親屬向區(qū)、縣鑒定委員會提出申請。職業(yè)病人員的勞動能力鑒定，向市鑒定委員會提出申請。
提出勞動能力鑒定申請的，應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
(一)填寫完整的勞動能力鑒定申請表;
(二)工傷認定決定;
(三)定點醫(yī)療機構(gòu)診治工傷的有關(guān)資料。
第二十七條(鑒定程序)
鑒定委員會收到勞動能力鑒定申請后，應(yīng)當(dāng)從其建立的醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取3名或者5名相關(guān)專家組成專家組，并由專家組提出鑒定意見;必要時，可以委托具備資格的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助進行有關(guān)的診斷。鑒定委員會根據(jù)專家組的鑒定意見，在收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出工傷人員勞動能力鑒定結(jié)論。必要時，作出勞動能力鑒定結(jié)論的時限可以延長30日。鑒定委員會應(yīng)當(dāng)自作出勞動能力鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)，向申請勞動能力鑒定的用人單位、工傷人員或者其近親屬送達勞動能力鑒定結(jié)論，并書面告知辦理享受工傷保險待遇的手續(xù)，提供工傷保險待遇申請表。
鑒定委員會組成人員或者參加鑒定的專家與當(dāng)事人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
第二十八條(再次鑒定)
申請勞動能力鑒定的用人單位、工傷人員或者其近親屬對勞動能力鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向市鑒定委員會提出再次鑒定申請。
市鑒定委員會對職業(yè)病人員申請再次鑒定的，應(yīng)當(dāng)另行組織專家組，進行再次鑒定。
市鑒定委員會作出的再次鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。
第二十九條(復(fù)查鑒定)
自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，工傷人員或者其近親屬、用人單位或者社保經(jīng)辦機構(gòu)認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以提出勞動能力復(fù)查鑒定申請。
第三十條(再次鑒定和復(fù)查鑒定的期限)
鑒定委員會進行再次鑒定和復(fù)查鑒定的期限，依照本辦法第二十七條的規(guī)定執(zhí)行。
第三十一條(鑒定費用)
工傷人員的初次勞動能力鑒定費用，由工傷保險基金支付。
用人單位、工傷人員或者其近親屬提出再次鑒定或者復(fù)查鑒定申請的，再次鑒定結(jié)論維持原鑒定結(jié)論，或者復(fù)查鑒定結(jié)論沒有變化的，鑒定費用由提出再次鑒定或者復(fù)查鑒定申請的用人單位、工傷人員或者其近親屬承擔(dān);再次鑒定結(jié)論或者復(fù)查鑒定結(jié)論有變化，以及按照國家規(guī)定需要定期復(fù)查鑒定的，鑒定費用由工傷保險基金承擔(dān)。[1]
第五章 工傷保險待遇
第三十二條(就醫(yī)原則)
從業(yè)人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。
工傷人員治療工傷應(yīng)當(dāng)在本市定點醫(yī)療機構(gòu)或者職業(yè)病定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。情況緊急時，可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救，傷情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機構(gòu)治療。確需轉(zhuǎn)往外省市治療的，由本市定點醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報社保經(jīng)辦機構(gòu)同意。
工傷人員需要進行工傷康復(fù)的，應(yīng)當(dāng)選擇與市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的工傷康復(fù)機構(gòu)。
第三十三條(工傷醫(yī)療和康復(fù)費用的支付)
治療工傷所需醫(yī)療費用符合國家和本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準的，從工傷保險基金支付。
本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準，按照本市有關(guān)基本醫(yī)療保險診療項目范圍、用藥范圍以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定執(zhí)行。
工傷人員到工傷康復(fù)機構(gòu)進行工傷康復(fù)的費用，符合國家和本市工傷康復(fù)服務(wù)項目、工傷康復(fù)診療規(guī)范的，從工傷保險基金支付。
區(qū)、縣人力資源社會保障局作出認定為工傷的決定后發(fā)生行政復(fù)議、行政訴訟的，行政復(fù)議和行政訴訟期間不停止支付工傷人員治療工傷的醫(yī)療費用。
工傷人員治療非工傷引發(fā)的疾病，所需醫(yī)療費用不列入工傷保險基金支付范圍。
第三十四條(工傷醫(yī)療和康復(fù)費用的結(jié)算)
工傷人員發(fā)生的工傷醫(yī)療和康復(fù)費用，經(jīng)市或者區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與本市定點醫(yī)療機構(gòu)或者工傷康復(fù)機構(gòu)結(jié)算。
工傷人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)進行急救或者按照本辦法規(guī)定到外省市治療發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，由其個人先行支付后，按照規(guī)定向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，經(jīng)市或者區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，由工傷保險基金支付。
第三十五條(住院伙食費補助、交通食宿費標(biāo)準)
工傷人員住院治療工傷的，由工傷保險基金按照規(guī)定的標(biāo)準，支付住院伙食補助費;經(jīng)本市定點醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報社保經(jīng)辦機構(gòu)同意，工傷人員到外省市就醫(yī)的，由工傷保險基金按照規(guī)定的標(biāo)準支付食宿費，交通費按照社保經(jīng)辦機構(gòu)核定的交通工具乘坐費用實報實銷。
住院伙食補助費、食宿費標(biāo)準的確定及其適時調(diào)整辦法，由市人力資源社會保障局擬訂，報市人民政府批準后執(zhí)行。
第三十六條(輔助器具配置)
工傷人員因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)鑒定委員會確認，應(yīng)當(dāng)選擇到與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的輔助器具配置機構(gòu)安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用符合國家和本市輔助器具安裝配置項目和標(biāo)準的，從工傷保險基金支付，并由社保經(jīng)辦機構(gòu)與輔助器具配置機構(gòu)結(jié)算。
