浙江大病醫(yī)保年底實(shí)現(xiàn)全覆蓋 個(gè)人年付7.5元
我省大病醫(yī)保年底實(shí)現(xiàn)全覆蓋
罕見病患者不再成“孤島”
30萬大病醫(yī)療費(fèi)起碼可報(bào)銷22萬元，浙江為5069萬參保人員撐起抵御大病的“保護(hù)傘”
“積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，浙江省在年內(nèi)實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋。”日前，浙江省正式出臺(tái)《關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》(浙政辦發(fā)〔2015〕122號(hào))，成為深入推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作的規(guī)范性文件。
《通知》僅短短4頁，共7條1340字，但是含金量很高。它將促進(jìn)我省大病保險(xiǎn)制度健康可持續(xù)發(fā)展，真正為5069萬參保人員，包括在浙江參保的外來務(wù)工者——撐起抵御大病的保護(hù)傘。
昨天，省人力社保廳就浙江省大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行了新聞發(fā)布，逐條解讀。
基本內(nèi)容：大病保險(xiǎn)全覆蓋
我省從2001年建立職工醫(yī)保制度以來，經(jīng)過十多年時(shí)間的努力，形成了以職工、城鄉(xiāng)居民、新農(nóng)合等三項(xiàng)制度為主體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。到10月底，全省基本醫(yī)保參保人數(shù)5069萬人，參保率維持在97%左右，已經(jīng)邁入全民醫(yī)保時(shí)代。
《通知》將參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保人員，統(tǒng)一納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍，而原來大病保險(xiǎn)范圍僅為城鄉(xiāng)居民。這既符合當(dāng)前浙江建設(shè)“全民醫(yī)保”的實(shí)際，也是我省民生領(lǐng)域深化改革的一大亮點(diǎn)。
省人力社保廳副廳長(zhǎng)蔡國春解釋擴(kuò)大范圍“主要基于三點(diǎn)考慮”：
一是建立統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度有利于消除醫(yī)保制度碎片化，維護(hù)城鄉(xiāng)之間、職工和居民之間醫(yī)療保障待遇的公平;
二是在前期試點(diǎn)中，湖州、金華率先建立職工和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，得到了當(dāng)?shù)厝罕姷膿碜o(hù)，為全省建立統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度奠定了實(shí)踐基礎(chǔ);
三是將職工納入大病保險(xiǎn)，有利于進(jìn)一步擴(kuò)大大病保險(xiǎn)參保人群基數(shù)，更好發(fā)揮保險(xiǎn)大數(shù)法則作用。
蔡國春說，“目前，我省大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋2634萬人，建立統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度后，預(yù)計(jì)全省將有5069萬名基本醫(yī)保參保人員納入大病保險(xiǎn)保障范圍，受益人群規(guī)模將整整翻一番。”
按《通知》規(guī)定，大病保險(xiǎn)政策中大病概念是按醫(yī)療費(fèi)用界定的。
“這樣定義的好處，是不僅涵蓋了原來新農(nóng)合重特大疾病救助所規(guī)定的22種重特大疾病，也涵蓋了前期各方比較關(guān)注的罕見病，將覆蓋范圍拓展到了所有疾病，避免出現(xiàn)病種歧視，較好維護(hù)了大病保險(xiǎn)政策公平性。”省人社廳解釋。
籌資標(biāo)準(zhǔn)：人均25元
《通知》明確，政府、單位、個(gè)人的總籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為人均25元，具體由各設(shè)區(qū)市人民政府確定。
據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，全省大病保險(xiǎn)賠付發(fā)生率為千分之二左右，按照收支平衡原則，全省按人均25元的籌資標(biāo)準(zhǔn)籌集大病保險(xiǎn)基金，能基本保證全省大病保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行。
但是，由于受經(jīng)濟(jì)條件、就醫(yī)習(xí)慣、疾病譜、醫(yī)療資源分布等因素影響，各地大病保險(xiǎn)賠付發(fā)生率也不盡相同。因此，《通知》只對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)作了原則性規(guī)定，具體標(biāo)準(zhǔn)由各設(shè)區(qū)市結(jié)合實(shí)際，通過科學(xué)測(cè)算、統(tǒng)籌考慮，自行確定。
考慮到目前我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資大致是按政府和個(gè)人7：3比例分擔(dān)的，因此，《通知》規(guī)定大病保險(xiǎn)籌資暫按同比例籌集。按目前全省基本醫(yī)保參保人數(shù)5069萬人規(guī)模測(cè)算，人均籌資25元，全省用于大病保險(xiǎn)待遇支出將達(dá)12.7億元。
為方便起見，《通知》明確年初一次性從醫(yī)�；鹬姓w劃撥的籌資方式，避免群眾多次繳費(fèi)。
報(bào)銷待遇：30萬元的大病起碼報(bào)銷22萬元
《通知》明確：大病保險(xiǎn)按照自然年度進(jìn)行結(jié)算，參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后超過起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)支付范圍。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)參照各設(shè)區(qū)市上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入水平確定，最高補(bǔ)償限額按起付標(biāo)準(zhǔn)的10-15倍設(shè)定，支付比例不低于50%，費(fèi)用越高支付比例越高。
以比較典型的年均合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用30萬元的大病患者為例。在實(shí)際報(bào)銷時(shí)，實(shí)行分段式報(bào)銷。第一段：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷段，按照目前我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，大致實(shí)際報(bào)銷60%左右醫(yī)療費(fèi)用，也就是18萬元;第二段：起付標(biāo)準(zhǔn)以下自付段，按浙江省城鄉(xiāng)居民人均收入水平29975元計(jì)，約需個(gè)人承擔(dān)3萬元左右;第三段：大病保險(xiǎn)報(bào)銷段，扣除基本醫(yī)保報(bào)銷和起付標(biāo)準(zhǔn)后，進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷段的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用為9萬元，按不低于50%報(bào)銷比例，至少可以報(bào)銷4.5萬元。
這樣算下來，對(duì)于30萬元費(fèi)用大病患者而言，自己負(fù)擔(dān)大約7.5萬元左右。
如果該患者符合民政部門醫(yī)療救助門檻，那么，還有第四段的醫(yī)療救助段：還按醫(yī)療救助政策，至少再報(bào)銷3.8萬元。
經(jīng)過以上四段報(bào)銷，最終該患者承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用3—4萬元。
如果再加上社會(huì)慈善、商業(yè)保險(xiǎn)等保障手段，應(yīng)該說，這樣的醫(yī)療保障水平，基本能夠幫助廣大群眾有效抵御大病風(fēng)險(xiǎn)。此外，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例也越高，這有利于向巨額醫(yī)療費(fèi)用的大病患者傾斜。
起付標(biāo)準(zhǔn)：參照上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入
《通知》規(guī)定：起付標(biāo)準(zhǔn)參照各設(shè)區(qū)市上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，浙江省城鄉(xiāng)居民人均收入為29975元。
這樣規(guī)定，主要是參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于該家庭扣除基本生活費(fèi)(食品支出)后剩余收入40%的被稱之為災(zāi)難性醫(yī)療支出。
省人保廳解釋，“我們認(rèn)為當(dāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)達(dá)到當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民年人均收入時(shí)，應(yīng)視為災(zāi)難性醫(yī)療支出，將會(huì)導(dǎo)致因病致貧、因病返貧情況發(fā)生，需要得到二次補(bǔ)助。”
最高限額：約30萬至45萬元
《通知》規(guī)定：大病保險(xiǎn)最高限額為起付標(biāo)準(zhǔn)的10-15倍，約30-45萬元左右。
根據(jù)大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策，如果大病保險(xiǎn)段報(bào)銷40萬元，該患者的全年醫(yī)療總費(fèi)用需要達(dá)到100萬元以上(按照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，全年醫(yī)療費(fèi)用在100萬元以上的疾病，發(fā)生概率、生存幾率以及治理價(jià)值已很小)。
后續(xù)推進(jìn)：高值藥品將逐步納入支付范圍
《通知》明確：大病保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。對(duì)部分大病治療必需、且療效明確的高值藥品，通過談判逐步納入大病保險(xiǎn)支付范圍。
按照國家相關(guān)規(guī)定，我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄。
近二十年來，醫(yī)療、醫(yī)藥科學(xué)迅速發(fā)展，借助已經(jīng)成熟的新技術(shù)，許多大病的治療水平得到了顯著提高。但是，目前大病治療往往涉及高值藥品，而很多高值藥品和治療手段并沒有納入現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。
“由于醫(yī)保基金資源供給的有限性，在起步之初，不可能將所有高值藥品同時(shí)納入大病保險(xiǎn)支付范圍。”省人社廳說，“下一步，將按照公開、公平、公正的原則，通過談判，將大病治療必需、群眾呼聲強(qiáng)烈、療效明確的高值藥品逐步納入我省大病保險(xiǎn)支付范圍。”
時(shí)間節(jié)點(diǎn)：確保年底前實(shí)現(xiàn)全覆蓋
“目前，全省部分市縣尚未出臺(tái)大病保險(xiǎn)政策。”省人社廳表示，“下一步，我廳將加大督導(dǎo)力度，督促這些市縣盡快建立大病保險(xiǎn)制度，確保年底前實(shí)現(xiàn)全省大病保險(xiǎn)制度全覆蓋。”
同時(shí)，根據(jù)目前我省基金承受能力，“我們初步考慮，今年先談判納入15種左右大病保險(xiǎn)亟需藥品。下一步，我廳將會(huì)同有關(guān)部門制定出臺(tái)具體實(shí)施方案，組織推進(jìn)各項(xiàng)談判工作，進(jìn)一步減輕群眾大病用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。”
