根據(jù)國家五部委和保監(jiān)會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2015〕2605號)，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)的農(nóng)村居民實行大病保險(和訊放心保)，在享受新農(nóng)合補償政策的同時，對大病患者高額醫(yī)療費用進(jìn)行再補償。農(nóng)村居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)，是新農(nóng)合基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是基本醫(yī)療保險的有益補充。開展這項工作，對減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制結(jié)合、提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量具有重要意義。
，河南省選擇鄭州市和新鄉(xiāng)市開展大病保險試點，并計劃逐年擴(kuò)大范圍，基本實現(xiàn)全省覆蓋。試點工作開展以來，鄭州市和新鄉(xiāng)市加強(qiáng)探索研究，梳理解決問題，破除發(fā)展瓶頸，理順運行機(jī)制，取得明顯成效。本文根據(jù)試點市大病保險開展情況，重點借鑒新鄉(xiāng)市成熟做法，對大病保險運行模式進(jìn)行探析，以期對全面開展提供有益參考。
一、政府主導(dǎo)、商險運作的運行架構(gòu)
政府主導(dǎo)指政府牽頭負(fù)責(zé)大病保險基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。大病保險實行市級統(tǒng)籌，市級政府出臺本地大病保險實施辦法，制定籌資管理、保險公司盈利率、補償比例以及結(jié)算報銷等基本政策;授權(quán)衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)大病保險工作組織實施，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體落實。
商險運作指充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，以政府購買商業(yè)保險的形式由保險公司承辦大病保險。一是通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的保險公司，招標(biāo)主要包括補償比例、盈利率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。二是市級衛(wèi)生部門作為投保人，承辦大病保險的保險公司作為保險人，參加新農(nóng)合農(nóng)民為被保險人，由投保人負(fù)責(zé)統(tǒng)一向保險人投保大病保險，簽訂保險服務(wù)協(xié)議，適用保險合同條款。投保人向保險人繳納保費，并提供被保險人基本信息，保險人按照協(xié)議要求為被保險人提供理賠服務(wù)。三是利用保險公司的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率和服務(wù)質(zhì)量，依規(guī)及時、便捷、足額支付醫(yī)療費用。四是按照商業(yè)模式進(jìn)行運作，保險公司承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。促使保險公司加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險，降低運營成本。
二、責(zé)任共擔(dān)、保本微利的運作規(guī)則
責(zé)任共擔(dān)指大病保險保障水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)，強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用，形成政府、個人和保險公司共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。
政府和承辦大病保險的保險公司簽訂大病保險服務(wù)協(xié)議時，合理確定保險公司的盈利率，明確保險資金結(jié)余及政策性虧損的處理辦法。以新鄉(xiāng)市為例，根據(jù)該市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等情況，綜合考慮各種因素，著眼可持續(xù)發(fā)展的要求，提出以下解決方案。一是根據(jù)大病保險的補償率和籌資規(guī)模，按照保本微利的原則，確定保險公司的盈利率(包含運營成本)，目前新鄉(xiāng)市確定的盈利率是4%。二是經(jīng)營年度內(nèi)支付大病保險費用后的結(jié)余資金，在扣減保險公司盈利后的資金結(jié)余，結(jié)轉(zhuǎn)用于下年度大病保險。下年度可以采取適當(dāng)擴(kuò)大大病保險報銷范圍，或提高報銷比例的方式，使參保農(nóng)民受益更多。三是大病保險發(fā)生政策性虧損時，由衛(wèi)生部門和保險公司在下年度籌集大病保險資金時適當(dāng)提高標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行彌補。
三、穩(wěn)妥啟動、確保持續(xù)的發(fā)展思路
大病保險的開展，首先要穩(wěn)妥起步，同時兼顧長遠(yuǎn)、確保持續(xù)。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則，科學(xué)測算，合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)比例，為后續(xù)發(fā)展留有余地和空間，規(guī)范運作，保障資金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。新鄉(xiāng)市為參保農(nóng)民報銷大病保險共5532件，費用合計5277萬元，使農(nóng)民得到了實惠，同時實現(xiàn)基金略有結(jié)余，保證了大病保險穩(wěn)妥啟動和健康發(fā)展。
第一，籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)，需要參考當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、新農(nóng)合基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，通過精細(xì)測算確定。新鄉(xiāng)市度確定個人籌資標(biāo)準(zhǔn)為15元/人年。
第二，合規(guī)醫(yī)療費用范圍。合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，不局限于基本醫(yī)療保險規(guī)定的范圍。合規(guī)費用范圍的確定需要綜合考慮大病保險籌資規(guī)模、新農(nóng)合基本醫(yī)療保險補償水平和大病保險補償比例等因素。也可以從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。
第三，起付線問題。根據(jù)高額費用情況，合理確定大病保險的起付線。高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上年度農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。新鄉(xiāng)市度大病保險起付線定為3萬元。
第四，報銷比例�！蛾P(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》提出，以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補償標(biāo)準(zhǔn)，實際支付比例不低于50%�？梢钥紤]按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高，同時按照大病保險保障水平要求合理確定最高報銷額度。新鄉(xiāng)市度的報銷比例統(tǒng)一確定為50%，封頂額為15萬元。
第五，動態(tài)調(diào)整。根據(jù)保險資金運行和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展情況適時對大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平進(jìn)行調(diào)整。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例和最高報銷額度，降低起付線，最大限度提高保障范圍，減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
四、基金籌集、強(qiáng)化監(jiān)管的資金模式
大病保險的保險年度與新農(nóng)合保持一致，保險資金從新農(nóng)合基金中劃出，不讓參保農(nóng)民個人出資。新農(nóng)合基金有結(jié)余的，利用結(jié)余籌集保險資金;新農(nóng)合基金結(jié)余不足或沒有結(jié)余，在新農(nóng)合年度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)時統(tǒng)籌解決資金來源。在此基礎(chǔ)上，逐步完善多渠道籌資機(jī)制，拓寬保險資金來源途徑。大病保險保費的繳納，由財政部門按照預(yù)撥與結(jié)算相結(jié)合的原則，每年分批次撥付給新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，再由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給承辦大病保險的保險公司。保險公司根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的結(jié)算申請，從保險資金中及時劃轉(zhuǎn)和支付補償費用。
保險公司與相關(guān)部門密切配合，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和醫(yī)療費用的管控，對保險資金實行單獨核算、專戶管理，確保資金安全，保證正常支付;財政、審計部門負(fù)責(zé)對保險資金的運營管理情況進(jìn)行監(jiān)督審計，切實保障參保人權(quán)益;衛(wèi)生部門加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費用不合理增長。
五、累計補償、便民高效的報銷機(jī)制
大病保險補償實行年度累計補償?shù)姆椒�，保險年度內(nèi)參保農(nóng)民住院累計發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，扣除新農(nóng)合累計補償及各項社會救助等第三方支付金額后，個人自付費用累計超過起付線的部分按確定比例給予補償。
保險公司依托原有經(jīng)營網(wǎng)絡(luò)，設(shè)置專門機(jī)構(gòu)、配備專業(yè)人員經(jīng)營大病保險。依照便民、快捷、優(yōu)質(zhì)、高效的原則，保險公司建立大病保險信息結(jié)算系統(tǒng)，依托新農(nóng)合信息系統(tǒng)，與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接，進(jìn)行信息交換和數(shù)據(jù)共享，完善服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)。
對于單次住院個人自付費用超過大病保險起付線的，委托定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算報銷，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月末向保險公司申請結(jié)算。保險公司對申請資料進(jìn)行審核，并在承諾工作日內(nèi)將大病保險補償費用劃轉(zhuǎn)給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對多次住院未能即時結(jié)算報銷和因意外傷害、轉(zhuǎn)診外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能實現(xiàn)即時結(jié)算報銷的，由大病患者向保險公司提供累計住院費用票據(jù)及相關(guān)申請材料進(jìn)行結(jié)算報銷。保險公司收到完整的申請資料后，在承諾工作日內(nèi)完成審核，并支付補償費用。大病保險補償申請所需資料有：參合證明;申請人法定身份證明;定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費用發(fā)票、診斷證明、住院費用匯總明細(xì)單、病歷、醫(yī)囑等相關(guān)資料。
農(nóng)村居民大病保險的開展，要在國家確定的原則下，在新農(nóng)合基本醫(yī)療保險保障的基礎(chǔ)上，因地制宜，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H進(jìn)行。要不斷探索創(chuàng)新，加強(qiáng)籌資結(jié)算，優(yōu)化報銷支付，引導(dǎo)合理診療，建立持續(xù)穩(wěn)健運行的長效機(jī)制，構(gòu)建基本醫(yī)療保險、大病保險等多種方式相結(jié)合的農(nóng)村居民多層次醫(yī)療保障體系。
