為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年欽州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、欽州大病救助政策規(guī)定
欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案
市發(fā)改委 市衛(wèi)計(jì)委 市財(cái)政局 市人社局 市民政局
（2015年9月11日）
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)發(fā)展改革委等部門關(guān)于廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2015〕11號(hào)）精神，為切實(shí)做好我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）工作，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，結(jié)合實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、目標(biāo)及原則
（一）目標(biāo)
在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的市級(jí)大病保險(xiǎn)制度，推動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助無縫銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
（二）原則
1. 堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。加強(qiáng)制度銜接，形成合力，不斷提高人民群眾的醫(yī)療保障水平和健康水平。
2. 堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)承辦。政府負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
3. 堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)�；I資能力及醫(yī)療消費(fèi)水平相適應(yīng)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
4. 堅(jiān)持收支平衡，保本微利。大病保險(xiǎn)實(shí)行專帳管理、獨(dú)立核算，強(qiáng)化當(dāng)年基金收支基本平衡的原則，科學(xué)測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平，規(guī)范運(yùn)作，保障資金安全，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保本微利。
5. 堅(jiān)持因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新。通過購買大病保險(xiǎn)，按競(jìng)爭(zhēng)性原則引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導(dǎo)合理診療，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng)，建立大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。
二、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。2016年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不高于30元、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不高于25元。今后城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)由市人社、衛(wèi)計(jì)部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平和大病保險(xiǎn)保障水平等相關(guān)因素科學(xué)測(cè)算確定，按年度實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（二）資金籌集。根據(jù)確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)。歷年有結(jié)余的，先利用結(jié)余統(tǒng)籌解決大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或無結(jié)余的，在年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬薪y(tǒng)籌解決。
（三）統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，以市為單位按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補(bǔ)償。其中，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)由市人社局組織實(shí)施，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)由市衛(wèi)計(jì)委組織實(shí)施。
（四）統(tǒng)籌范圍。統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。條件成熟時(shí)可以探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。
三、保障內(nèi)容
（一）保障時(shí)間。大病保險(xiǎn)保障時(shí)間按照自然年度進(jìn)行，每一年度的保障起止時(shí)間原則上為當(dāng)年1月1日至12月31日。
（二）保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員（含享受新農(nóng)合“母嬰捆綁”政策的新生兒）。因停保（合）、欠費(fèi)等原因不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間，也不能享受大病保險(xiǎn)待遇。基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇終止，大病保險(xiǎn)待遇也隨之終止。
（三）保障范圍。大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的年度內(nèi)由實(shí)際住院、規(guī)定的門診特殊病種發(fā)生的超出大病保險(xiǎn)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的規(guī)定為準(zhǔn)；合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實(shí)際發(fā)生的、在人社部門和衛(wèi)計(jì)部門規(guī)定的大病保險(xiǎn)不予支付項(xiàng)目之外的合理醫(yī)療費(fèi)用。
（四）起付線確定。大病保險(xiǎn)起付線為一個(gè)年度的報(bào)銷起付線，原則上根據(jù)市統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。2016年城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線均為6000元。今后可分別設(shè)定城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的起付線。
（五）保障水平。2016年大病保險(xiǎn)最高支付限額為25.4萬元，今后每年的大病保險(xiǎn)最高支付限額由市人社、衛(wèi)計(jì)部門根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍、大病保險(xiǎn)起付線以上的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行合理分段并設(shè)置支付比例。大病保險(xiǎn)在最高支付限額內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，全市城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)年度合計(jì)的實(shí)際支付比例不低于53%。今后，起付線和報(bào)銷比例可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費(fèi)用增長水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
參保（合）人員需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后享受待遇。其中：轉(zhuǎn)自治區(qū)內(nèi)治療的，大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)就診待遇相同；轉(zhuǎn)自治區(qū)外治療的，超出大病起付線部分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為50%，如自治區(qū)政策變化則從其規(guī)定。
做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助政策的銜接，及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策，對(duì)住院醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的余額合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用部分，城市低保對(duì)象中的“三無人員”及農(nóng)村五保戶按照100%的比例、城鄉(xiāng)低保對(duì)象中的重度殘疾人（一、二級(jí)）按照95%的比例、其他城鄉(xiāng)低保對(duì)象按照90%的比例、城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者按照80%的比例給予醫(yī)療救助，年累計(jì)最高救助限額按醫(yī)療救助政策執(zhí)行，如民政部門醫(yī)療救助政策變化則從其規(guī)定。對(duì)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，可根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合費(fèi)用、大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算辦法，先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付住院醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療救助費(fèi)用，然后由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，并支付由民政部門予以救助的醫(yī)療費(fèi)用。民政部門應(yīng)根據(jù)住院醫(yī)療救助工作需要，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)付一定額度的醫(yī)療救助資金，并按月或按季度與其結(jié)算。
四、支付方式
（一）資金支付。大病保險(xiǎn)資金分2至4次撥付，并按照大病保險(xiǎn)合同約定，及時(shí)、均衡、足額向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)保費(fèi)，原則上每年第一季度內(nèi)要將當(dāng)年第一筆保費(fèi)撥付到位。保險(xiǎn)費(fèi)資金撥付程序由市人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政部門聯(lián)合制定。
（二）結(jié)算方式。大病保險(xiǎn)費(fèi)用與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算實(shí)行“一站式”及時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月將上月發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用理賠及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于單次住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用未超過起付線但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、突發(fā)疾病就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、系統(tǒng)故障等原因，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用理賠無法實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)自參保（合）人提出申請(qǐng)之日起30日內(nèi)給予理賠大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。
（三）建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。在計(jì)算盈利率、虧損率時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)分開核算，分別支付。確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本（招標(biāo)確定，不高于大病保險(xiǎn)總額的5%）后，盈利率或虧損率應(yīng)控制在大病保險(xiǎn)總額的3%以內(nèi)（招標(biāo)確定），今后根據(jù)實(shí)際工作情況逐年調(diào)整。大病保險(xiǎn)盈虧率計(jì)算公式為：大病保險(xiǎn)盈虧率=［（大病保險(xiǎn)總額－大病保險(xiǎn)綜合管理成本－被保險(xiǎn)人的賠付款）/大病保險(xiǎn)總額］×100%。綜合管理成本實(shí)行“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實(shí)列支”的管理辦法。綜合管理成本包括大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)軟件開發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營、宣傳培訓(xùn)等費(fèi)用。探索建立綜合管理成本分類控制實(shí)施辦法，嚴(yán)格控制不合理的管理費(fèi)用支出。
1. 盈利分配辦法。盈利率小于或等于目標(biāo)值時(shí)，盈利部分全部歸商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；盈利率超過目標(biāo)值以上的部分，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金。
2. 虧損分擔(dān)辦法。虧損率小于或等于目標(biāo)值時(shí)，由人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)部門綜合評(píng)估，符合大病保險(xiǎn)政策支付范圍的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%；虧損率超過目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金優(yōu)先從基金累計(jì)結(jié)余支付，基金累計(jì)結(jié)余不足的，從下一年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。
五、承辦方式
（一）采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買保險(xiǎn)。在第一輪保險(xiǎn)合同履行完畢后，由市人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政部門組織實(shí)施招投標(biāo)工作，以市為單位委托市政府采購中心進(jìn)行采購，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由市政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、分段報(bào)銷范圍及其比例、實(shí)際支付比例和盈虧分擔(dān)比例等具體指標(biāo)由市人社、衛(wèi)計(jì)部門根據(jù)實(shí)際測(cè)算確定，在招標(biāo)前期公布參保（合）人員情況及其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依此制定合理的大病保障方案，依法投標(biāo)，市監(jiān)察、審計(jì)、醫(yī)改辦等部門依法進(jìn)行監(jiān)督。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以合同形式承辦大病保險(xiǎn)。全市大病保險(xiǎn)只能由 1家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或 1個(gè)聯(lián)合體承辦。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。
（二）嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營資格管理。商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國家和自治區(qū)規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，獲得承辦資質(zhì)方可參與我市大病保險(xiǎn)招投標(biāo)工作。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件；在國內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與我市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國家文件規(guī)定和實(shí)際招標(biāo)文件為準(zhǔn)。
（三）規(guī)范大病保險(xiǎn)合同管理。市人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、醫(yī)改辦等部門結(jié)合實(shí)際情況，制訂保險(xiǎn)合同，明確保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的責(zé)任。市人社、衛(wèi)計(jì)部門分別與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)合同、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合同，明確具體補(bǔ)償分段及比例、盈虧率及其計(jì)算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行，合作期限為5年。因商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能完全履行合同約定，年度考核等次為不合格、基本合格但經(jīng)整改后仍不合格的情況，市人社、衛(wèi)計(jì)部門可提前終止或解除合作，具體考核辦法由市人社、衛(wèi)計(jì)部門另行制訂；因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合作，提前 15天報(bào)告上級(jí)相關(guān)部門，并依法追究責(zé)任。提前終止或解除合作后，市人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政部門應(yīng)盡快按實(shí)施方案重新組織實(shí)施大病保險(xiǎn)招投標(biāo)工作，確保大病保險(xiǎn)理賠的延續(xù)性。
（四）實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)大病保險(xiǎn)保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，封閉運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)徹底分開，確保資金安全，保證償付能力。要實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依托原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與相關(guān)部門交換和共享大病保險(xiǎn)保障對(duì)象的補(bǔ)償數(shù)據(jù)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)應(yīng)具備的信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，優(yōu)化服務(wù)流程、簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，努力實(shí)現(xiàn)患者出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，積極探索提高異地就醫(yī)結(jié)算的服務(wù)效率，區(qū)外就醫(yī)和自付費(fèi)用累計(jì)超過起付線申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)拇蟛』颊撸?jīng)向患者參保（合）所在地申請(qǐng)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在30日內(nèi)辦結(jié)。
六、監(jiān)督與管理
（一）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保（合）人合法權(quán)益。人社、衛(wèi)計(jì)部門作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的主管和招標(biāo)部門，要嚴(yán)格招投標(biāo)流程，建立以保障水平和參保（合）人滿意度的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)系，按照合同和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，通過隨機(jī)抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行合同，維護(hù)參保（合）人合法權(quán)益和信息安全，及時(shí)處理違法違約行為。市財(cái)政、審計(jì)等部門要做好財(cái)會(huì)（基金）管理、業(yè)務(wù)監(jiān)管、審計(jì)等相關(guān)的監(jiān)督檢查工作，確保大病保險(xiǎn)工作穩(wěn)妥運(yùn)行，切實(shí)保障參保（合）人的合法權(quán)益。
（二）建立合署辦公管理機(jī)制和聯(lián)席會(huì)議制度。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要配備專業(yè)隊(duì)伍，與基本醫(yī)保部門開展全流程合署辦公，建立大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的管理平臺(tái)，在政策咨詢、保費(fèi)征收、費(fèi)用審核、醫(yī)療巡查、理賠接待、檔案整理等所有環(huán)節(jié)全程參與和管理，與基本醫(yī)保部門一同履行大病保險(xiǎn)各項(xiàng)職能，讓參保（合）群眾得到一站式服務(wù)。市發(fā)改委（醫(yī)改辦）要聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、人社、民政等部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立聯(lián)席會(huì)議制度，及時(shí)處理遇到的困難和問題，確保大病保險(xiǎn)工作穩(wěn)妥推進(jìn)。
（三）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)計(jì)、人社部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，引導(dǎo)合理診療。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人社、衛(wèi)計(jì)部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)支付方式改革。設(shè)立由基本醫(yī)保部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合組成的大病醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合稽查辦公室，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)配備滿足醫(yī)療稽核工作的駐院代表、醫(yī)療巡查人員等醫(yī)療稽查隊(duì)伍，加強(qiáng)雙方的密切配合，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制的作用及其風(fēng)險(xiǎn)管控的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。
（四）建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)有效控制管理費(fèi)用支出，每月向政府有關(guān)部門、保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和報(bào)告，并按信息公示制度要求公布相關(guān)信息。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將大病保險(xiǎn)合同簽訂情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。
七、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實(shí)施。各相關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)開展大病保險(xiǎn)工作的重要性，精心謀劃，周密部署。完善市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，配備適應(yīng)工作需要的人員，安排相應(yīng)的辦公經(jīng)費(fèi)，以滿足大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作需要。
（二）穩(wěn)妥推進(jìn)，完善管理機(jī)制。進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)管理機(jī)制，在經(jīng)辦管理、服務(wù)規(guī)范、信息系統(tǒng)建設(shè)、資金管理和風(fēng)險(xiǎn)管控等方面建立起相關(guān)配套機(jī)制，降低大病保險(xiǎn)管理成本，提升服務(wù)效率。建立健全大病保險(xiǎn)工作動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，逐月對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每年對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行年度總結(jié)評(píng)估，及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問題。
（三）統(tǒng)籌協(xié)作，形成合力。大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的醫(yī)改工作，涉及多個(gè)部門、多項(xiàng)制度銜接，市醫(yī)改辦要加強(qiáng)統(tǒng)籌，建立由市發(fā)改（醫(yī)改辦）、衛(wèi)計(jì)、人社、財(cái)政、民政等部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。各有關(guān)部門要按職責(zé)分工，加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)，抓好政策落實(shí)，細(xì)化配套措施，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成工作合力。
（四）加大宣傳，營造氛圍。各相關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，細(xì)致做好向參保（合）人宣傳大病保險(xiǎn)政策和報(bào)銷程序等工作，使惠民政策深入人心。密切跟蹤、分析輿情，增強(qiáng)大眾的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會(huì)環(huán)境。
二、欽州大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例
大病保險(xiǎn)起付線為一個(gè)年度的報(bào)銷起付線，原則上根據(jù)市統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。2016年城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線均為6000元。今后可分別設(shè)定城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的起付線。
