湘潭大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年湘潭大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、湘潭大病救助政策規(guī)定

湘潭市城鄉(xiāng)居民大病保險實施細則

第一章 總 則

第一條 為做好全市城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）工作，提高醫(yī)療保障水平，防止和減少參保人員因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生，根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）及《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號）有關精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條 大病保險堅持以人為本、保障大病，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動，政府主導、專業(yè)承辦的原則。

第二章 資金籌集及管理

第三條 大病保險資金直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃撥。如出現(xiàn)大病保險資金不足時，在確定下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資標準時統(tǒng)籌考慮調(diào)整。

第四條 大病保險嚴格實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險資金，切實提高抗風險能力。

第五條 大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資總額的10%之內(nèi)。根據(jù)參保患者大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細致做好資金測算，合理確定各年度大病保險的具體籌資標準。2022年我市大病保險按 75元/人籌集。2022年以后根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整大病保險籌資標準。

第六條 大病保險資金年初按上年度申報財政補助的參保人數(shù)計算上解資金總額度。年終根據(jù)當年度實際參保人數(shù)進行清算。

第七條 大病保險資金實行“單獨核算、�？顚Ｓ谩�，財政部門、醫(yī)療保障部門、承辦機構定期對賬，保證賬賬相符，賬款相符。

第三章 待遇標準

第八條 大病保險的保障對象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的所有參保人員（含因特殊情形中途參保人員）。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。

第九條 大病保險政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用原則上執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍規(guī)定。大病保險支付范圍為：參保人員住院總醫(yī)療費用剔除基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的全自費費用、并經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報銷后的自付費用。參保人員無第三方責任的意外傷害、無商業(yè)保險理賠的交通事故的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關部門認定、按比例剔除應由第三方負擔后的醫(yī)療費用，先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險支付（含醫(yī)保部門委托商業(yè)保險管理的意外傷害保險），剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入大病保險支付范圍。門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費用暫不納入大病保險支付范圍。

第十條 大病保險起付線按我市上年度居民人均可支配收入的50%確定，2022年起付線為17000元。以后逐步過渡為按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定。特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線降低50%，起付線為8500元。

第十一條 對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。

第十二條 大病保險年度補償限額統(tǒng)一為40萬元，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。

第四章 承辦服務

第十三條 市醫(yī)療保障部門根據(jù)本地實際從省級招標確定入圍的商業(yè)保險機構中，按省文件規(guī)定選定商業(yè)保險機構承辦我市大病保險。

第十四條 按照全省統(tǒng)一的合同范本，市醫(yī)療保障部門與具體承辦的大病保險承辦機構簽訂保險服務協(xié)議，明確雙方權利、義務和責任，協(xié)議一年一簽。因商業(yè)保險機構違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人員權益的情況，市醫(yī)療保障部門按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。要切實做好承辦對接和風險防范工作，確保參保人員待遇保障和經(jīng)辦服務無縫銜接。保險服務協(xié)議簽署后在3個工作日內(nèi)報省級醫(yī)療保障行政部門、屬地銀行保險監(jiān)管部門備案。

第十五條 市醫(yī)療保障部門根據(jù)大病保險合同約定向大病保險承辦機構支付大病保險資金，大病保險承辦機構及時兌付到大病保險補償對象。

第十六條 大病保險承辦機構要規(guī)范資金管理， 對大病保險費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要加強專業(yè)隊伍建設，與各級醫(yī)療保障部門密切協(xié)作，建立大病保險聯(lián)合辦公機制。在縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務大廳設立基本醫(yī)療保險和大病保險“一站式”結算窗口，實行醫(yī)保經(jīng)辦機構和大病保險承辦機構合署辦公。承辦機構應配備查勘車輛、辦公設備、醫(yī)學專業(yè)人員等，保障大病保險承辦工作正常運行，并自覺接受經(jīng)辦機構的業(yè)務監(jiān)督。要充分發(fā)揮大病保險承辦機構服務網(wǎng)絡優(yōu)勢，加強對意外傷害醫(yī)療費用現(xiàn)場調(diào)查核實，對異地就醫(yī)的住院醫(yī)療費用實地監(jiān)督審核、受理申報，對單筆超過5萬元以上的大額醫(yī)療費用進行全面復核復審。除特殊困難群體“一站式”結算工作需要外，大病保險補償資金應按照銀行保險監(jiān)管部門的要求，由大病保險承辦機構直接與定點醫(yī)療機構結算并向其支付，或者直接支付給被保險人。

第十七條 遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率。大病保險承辦費用從年度大病保險費中列支，基準費用按當年大病保險籌集資金總額的3%計�。唤⒐芾砜刭M激勵機制，大病保險費結算后（包括扣除承辦費用后）有結余的，可根據(jù)年度考核等次，分檔提高當年承辦費標準，最高不超過大病保險籌集資金總額的5%。大病保險業(yè)務年度結余資金，應在年度結算后1個月內(nèi)全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸹蛴糜跊_抵下一年度的大病保險保費。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等客觀原因出現(xiàn)的政策性虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和大病保險承辦機構分別按90%和10%的比例承擔；因經(jīng)營管理不到位導致的管理性虧損，由大病保險承辦機構承擔；因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預見的因素，導致大病保險費用超支的，由市醫(yī)療保障局、財政局商大病保險承辦機構提出具體解決方案，報市人民政府審定后實施。

第十八條 完善大病保險信息管理系統(tǒng)，做好與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接，在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構實現(xiàn)大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助“一站式”結算。大病保險承辦機構應建立與“一站式”結算相適應的全流程資金管控機制。要切實加強內(nèi)部管理，控制風險，降低管理成本，提升服務效率。要強化服務意識，優(yōu)化服務流程，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的大病保險經(jīng)辦服務。

第十九條 大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止�？缒甓茸≡旱膮⒈Ｈ藛T，原則上醫(yī)療費用以12月31日24時為時間節(jié)點進行年度分割，分割后的醫(yī)療費用分別計入各自年度的醫(yī)療總費用。市外跨年度住院費用未進行年度分割的，原則上以出院時間確定醫(yī)療費用結算年度。

第二十條 參保人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用實行即時結算服務。參保人員只需繳納個人自負部分費用，其可報銷的基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助費用均由定點醫(yī)療機構墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機構、大病保險承辦機構及時與定點醫(yī)療機構結算。

第二十一條 參保人員在尚未實行即時結報大病保險的醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，參保人持相關資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構的大病保險結算窗口辦理審核結算。

第五章 監(jiān)督管理

第二十二條 醫(yī)療保障部門要加強對大病保險承辦機構的監(jiān)管。要完善大病保險承辦機構的考核機制，健全以保障水平和參保人滿意度的考核評估體系；強化考核結果運用，年度考核結果作為續(xù)簽大病保險服務協(xié)議、大病保險業(yè)務招投標和承辦費用結算的重要參考依據(jù)，引導大病保險承辦機構提高服務質(zhì)量和水平。

第二十三條 財政部門會同相關部門建立健全大病保險的財務列支和會計核算辦法。

第二十四條 銀行保險監(jiān)管部門要督促大病保險承辦機構規(guī)范運行和管理服務，加強服務質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。

第二十五條 衛(wèi)生健康部門組織制定疾病臨床路徑，強化診療規(guī)范；加大對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管力度，有效防止醫(yī)療費用不合理增長。

第二十六條 大病保險承辦機構通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)督。

第二十七條 政府相關部門和大病保險承辦機構按照各自職能做好大病保險工作，要嚴格遵守信息保密相關規(guī)定，防止參保人員信息外泄。

第二十八條 加強大病保險運行監(jiān)測、分析和預警，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行。原則上應于每年12月底前完成下一年度大病保險項目合同的簽訂，大病保險項目的補償截止日期不得晚于次年的3月31日，項目結算時間不得晚于次年的4月30日。對于大病保險項目結算后仍需繼續(xù)補償?shù)模墒嗅t(yī)療保障部門商大病保險承辦機構提出具體解決方案。大病保險承辦機構應按季度將大病保險運行情況報送市醫(yī)療保障部門和承辦區(qū)域醫(yī)療保障部門。

第六章 附則

第二十九條 各級醫(yī)療保障部門、大病保險承辦機構要采取多種形式加強大病保險宣傳和政策解讀。要將簽訂大病保險服務協(xié)議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理參保群眾反映的問題。

本方案自2022年1月1日執(zhí)行，有效期5年。原有大病保險相關規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準。

二、湘潭大病醫(yī)保報銷范圍比例

參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。年度支付限額統(tǒng)一為40萬元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口無大病保險封頂線。

大病保險起付線按我市上年度居民人均可支配收入的50%確定，2022年起付線暫定為17000元，以后逐步過渡為按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定。特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線降低50%。

報銷比例為0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。

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