三門峽大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年三門峽大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、三門峽大病救助政策規(guī)定

三門峽市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則

第一章　總　則

第一條　為進一步減輕我市困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（豫政辦〔2022〕26號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條　重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度遵循政府主導、部門協(xié)作，救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活。

第三條　建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調。醫(yī)保部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實各項醫(yī)療保障政策。民政部門負責特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享工作，支持慈善救助發(fā)展。財政部門負責按規(guī)定加強資金支持。衛(wèi)生健康部門負責強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門負責做好基本醫(yī)療保險費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門負責加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門負責加強返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會負責做好職工醫(yī)療互助、罹患大病困難職工幫扶工作。

第二章　救助對象

第四條　醫(yī)療救助對象為我市符合下列條件之一的困難職工和城鄉(xiāng)居民：

（一）特困人員；

（二）低保對象；

（三）返貧致貧人口；

（四）低保邊緣家庭成員；

（五）納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱農村易返貧致貧人口）；

（六）對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者），根據(jù)省民政廳會同省醫(yī)保局等相關部門確定的因病致貧重病患者認定條件，綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等實際情況給予一定救助。

第三章　保障范圍和標準

第五條　醫(yī)療救助按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助。

第六條　醫(yī)療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用�；�本醫(yī)療保險、大病保險起付線以下的政策范圍內自付醫(yī)療費用，按規(guī)定納入救助費用保障范圍。

第七條　參保資助。救助對象參加我省居民基本醫(yī)保的個人繳費部分給予分類資助。全額資助特困人員，定額資助低保對象、返貧致貧人口，定額資助標準為每人每年80元。農村易返貧致貧人口資助標準，按鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的政策規(guī)定執(zhí)行。

原則上困難群眾在其困難身份認定地（戶籍地或居住地）參加居民基本醫(yī)保，并由困難身份認定地按規(guī)定給予資助。

居民基本醫(yī)保集中繳費期結束后被認定為困難群眾的，當年不享受資助參保待遇。

第八條　門診救助。救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診救助病種范圍內疾病的門診治療費用，不設年度救助起付標準（以下簡稱起付標準），經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用按比例救助，額度不超過年度最高救助限額。

（一）病種范圍。終末期腎�。ㄩT診血液透析或腹膜透析方法治療）、血友�。�凝血因子治療）、慢性粒細胞性白血�。ㄩT診酪氨酸激酶抑制劑治療）、Ⅰ型糖尿�。ㄩT診胰島素治療）、耐多藥肺結核（門診抗結核藥治療）、再生障礙性貧血（門診藥物治療）、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療等9種。

（二）救助比例。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口按50%的比例救助；對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按30%的比例救助。

第九條　住院救助。救助對象在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用，起付標準以上部分按比例救助，額度不超過年度最高救助限額。

（一）起付標準。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住院救助不設起付標準；低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口的住院救助起付標準為2600元；因病致貧重病患者的住院救助起付標準為6600元。

（二）救助比例。對特困人員按90%的比例救助；對低保對象、返貧致貧人口按70%的比例救助；對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按65%的比例救助。

第十條　救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元；低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。

第十一條　傾斜救助。對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，且經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內自付醫(yī)療費用年度內累計超過13000元及以上的，按60%比例進行傾斜救助，年度最高救助限額1萬元。

第十二條　救助對象具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”的原則享受救助，不得重復救助。

第十三條　參加職工基本醫(yī)療保險的救助對象，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險報銷后的政策范圍內自付費用，參照上述標準按規(guī)定分類給予救助。由于個人原因未參加基本醫(yī)療保險的救助對象，醫(yī)療救助按基本醫(yī)療保險、大病保險預計支付后的政策范圍內自付費用給予救助。

第四章　經(jīng)辦管理服務

第十四條　特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行直接救助，低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助實行依申請救助。

第十五條　加快推進一體化經(jīng)辦，完善醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程，推動醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險服務融合。特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內定點醫(yī)療機構就醫(yī)，基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助實行“一站式服務”“一單制結算”，并探索完善其他救助對象醫(yī)療費用直接就醫(yī)結算方式，提高結算服務便利性。

第十六條　全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，簡化申請、審核、救助金給付流程，加強部門業(yè)務協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會救助服務窗口辦理醫(yī)療救助申請受理、分辦轉辦、結果反饋等業(yè)務。低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者，可向其困難身份認定地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會救助服務窗口提出書面申請，經(jīng)縣級醫(yī)保部門審核后，對符合條件的困難群眾按規(guī)定給予救助。

第十七條　推行基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

第十八條　做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算工作，對未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第五章　基金籌集和管理

第十九條　全市困難群眾大病補充保險資金、各縣（市、區(qū)）脫貧攻堅期內自行出臺的其他醫(yī)療保障扶貧措施安排資金，統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。

第二十條　加強財政投入政策的銜接，各縣（市、區(qū)）在脫貧攻堅目標任務完成后的5年過渡期內，在保持財政支持政策總體穩(wěn)定的前提下，根據(jù)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的需要和財力狀況，合理安排醫(yī)療救助財政投入規(guī)模，優(yōu)化支出結構，調整支持重點。

第二十一條　醫(yī)療救助基金納入社�；�金專戶，實行分賬核算、專項管理、專款專用。各縣（市、區(qū)）財政部門要根據(jù)測算的資金需求和上級財政補助資金情況，足額安排本級財政醫(yī)療救助資金，并列入當年財政預算。實施過程中的缺口部分，由同級財政及時予以彌補。醫(yī)療救助基金年終結余資金可以結轉下年度繼續(xù)使用，基金累計結余一般應不超過當年籌集基金總額的15%。

第二十二條　在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。動員社會力量，通過慈善、社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強基金預算管理和執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調，提高醫(yī)療救助資金使用效率。

第二十三條　統(tǒng)一協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。引導救助對象、定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象每次在基層定點醫(yī)療機構、二級定點醫(yī)療機構、三級定點醫(yī)療機構住院花費的超出醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，分別不得超過其當次住院醫(yī)療總費用的2.5%、5%、10%，超出部分由定點醫(yī)療機構承擔。統(tǒng)一基金監(jiān)管，加強費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，確�；�金安全高效、合理使用。

第六章　保障措施

第二十四條　強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。結合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

第二十五條　加強部門間信息共享、核查比對，縣級民政、鄉(xiāng)村振興部門每月將新增、退出困難群眾名單抄送同級財政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門，協(xié)同做好風險研判和處置工作。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，及時將符合條件的困難群眾納入救助范圍。

第二十六條　統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

第二十七條　鼓勵慈善組織和其他社會組織依法依規(guī)設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內容。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

第二十八條　鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展，支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

第七章　附　則

第二十九條　發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，實施基本醫(yī)保公平普惠政策，全市參保人員享受同等的居民基本醫(yī)保待遇。

第三十條　增強大病保險減負功能，在全面落實基本醫(yī)保普惠待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策。

第三十一條　夯實醫(yī)療救助托底保障功能，自2022年1月1日起，將困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度并入醫(yī)療救助制度。

第三十二條　本實施細則自2022年5月1日起實施。

二、三門峽大病醫(yī)保報銷范圍比例

門診救助的救助比例是多少

門診救助不設起付標準，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口按50%的比例救助；對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按30%的比例救助。

住院救助的救助標準是如何規(guī)定的

1.年度起付標準。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住院救助不設起付標準；低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口的住院救助起付標準為2600元；因病致貧重病患者的住院救助起付標準為6600元。

2.救助比例。對特困人員按90%的比例救助；對低保對象、返貧致貧人口按70%的比例救助；對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按65%的比例救助。

3.救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元；低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。

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