臨沂大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年臨沂大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、臨沂大病救助政策規(guī)定

臨沂市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《山東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（魯政辦發(fā)〔2022〕12號）等文件精神，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，提升醫(yī)療救助制度托底保障能力，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，防范因病致貧返貧風險，筑牢民生保障底線，現(xiàn)結合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以思想為指導，深入貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，堅持以人民為中心發(fā)展思想、堅持共同富裕方向，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（統(tǒng)稱三重制度）綜合保障作用，增強托底保障功能，確保應保盡保、應助盡助。堅持盡力而為、量力而行，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。堅持公平統(tǒng)一、規(guī)范高效，2023年在全市范圍內(nèi)實現(xiàn)救助范圍、救助標準、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)“四統(tǒng)一”。堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同發(fā)展，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)醫(yī)療保險等有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、明確醫(yī)療救助對象范圍

醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難居民和職工，按照救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象包括六類困難人員：特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象，以及未納入以上救助對象范圍但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（簡稱因病致貧重病患者）。具有上述多重身份的救助對象，按照就高不重復原則實行救助�？h級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。（牽頭單位：市醫(yī)保局。配合單位：市民政局、市財政局、市鄉(xiāng)村振興局）

三、落實醫(yī)療救助對象參保資助標準

困難居民和職工依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權益。對救助對象參加居民基本醫(yī)保個人繳費部分，由醫(yī)療救助資金實行分類資助，減輕救助對象個人參保繳費負擔，其中對特困人員給予全額資助；對低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象給予定額資助。（牽頭單位：市醫(yī)保局。配合單位：市民政局、市財政局、市稅務局、市鄉(xiāng)村振興局）

四、強化三重制度綜合保障功能

（一）基本醫(yī)保主體功能。持續(xù)鞏固住院待遇保障水平，完善門診保障政策，2022年年底前全面建立職工普通門診統(tǒng)籌制度，并根據(jù)醫(yī)�；鹬文芰Γ鸩教岣吣甓柔t(yī)保支付限額。醫(yī)療救助對象在本省域內(nèi)定點醫(yī)療機構異地就醫(yī)的，取消異地就醫(yī)個人先自付比例。根據(jù)省里統(tǒng)一安排，規(guī)范統(tǒng)一門診慢特病基本病種和認定標準，加大保障力度，著力減輕救助對象門診慢特病醫(yī)療費用負擔。（牽頭單位：市醫(yī)保局。配合單位：市財政局）

（二）大病保險減負功能。特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保居民和職工大病保險年度起付線分別比我市居民醫(yī)保和職工醫(yī)保降低50%，分段報銷比例均提高5個百分點，取消以上三類救助對象大病保險年度最高支付限額和大病保險特藥起付線。（牽頭單位：市醫(yī)保局。配合單位：市財政局）

（三）醫(yī)療救助托底功能。

1.明確醫(yī)療救助保障范圍。按照“先保險、后救助”原則，救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、門診慢特病費用（包括參照住院和門診慢特病管理單獨支付的藥品費用，下同），經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險（含職工大額醫(yī)療費用補助，下同）等報銷后的政策范圍內(nèi)個人自付部分，以及基本醫(yī)保、大病保險年度起付線以下和最高支付限額以上的費用（統(tǒng)稱政策范圍內(nèi)個人負擔費用），按規(guī)定全部納入醫(yī)療救助保障范圍。住院和門診慢特病共用年度醫(yī)療救助和再救助限額，合力防范致貧返貧風險。醫(yī)療救助基金支付范圍應符合國家和省有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定，嚴格執(zhí)行待遇清單制度，不得擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。（牽頭單位：市醫(yī)保局。配合單位：市財政局）

2.實施醫(yī)療救助托底保障。對特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫(yī)療救助不設年度起付線，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后政策范圍內(nèi)個人負擔費用，按特困人員100%、低保對象及返貧致貧人口70%救助比例給予醫(yī)療救助，年度醫(yī)療救助限額3萬元；以上三類救助對象經(jīng)過三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個人負擔費用超過5000元以上部分按70%救助比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。對低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后政策范圍內(nèi)個人負擔費用，超過3000元以上部分按50%救助比例給予醫(yī)療救助，年度醫(yī)療救助限額2萬元。以上兩類救助對象經(jīng)過三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個人負擔費用超過10000元以上部分按70%救助比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。（牽頭單位：市醫(yī)保局。配合單位：市財政局）

3.建立因病致貧重病患者依申請救助機制。對因病致貧重病患者通過申請方式實行醫(yī)療救助，具體認定辦法按照省民政廳、省醫(yī)保局等相關部門制定的相關規(guī)定執(zhí)行。對經(jīng)認定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后政策范圍內(nèi)個人負擔費用，超過全市上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%救助比例給予醫(yī)療救助，年度醫(yī)療救助限額2萬元。個人負擔費用可追溯至自申請之月前12個月，一次身份認定享受一個醫(yī)療年度醫(yī)療救助待遇和限額，一個年度內(nèi)不得重復申請。（牽頭單位：市民政局、市醫(yī)保局。配合單位：市財政局、市鄉(xiāng)村振興局）

五、規(guī)范經(jīng)辦管理服務

（一）建立高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測機制。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，分類健全因病返貧和因病致貧雙預警機制。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后個人累計負擔費用超過全省上年居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員和防止返貧監(jiān)測幫扶對象，同步將個人累計負擔費用超過全省上年居民人均可支配收入150%的普通參保人員納入監(jiān)測機制。市醫(yī)保局將省醫(yī)保局每月推送的預警監(jiān)測人員信息，及時推送至市民政局和市鄉(xiāng)村振興局進行確認，協(xié)同做好風險研判和處置。將符合條件的困難居民和職工及時納入救助范圍，確保應助盡助。（責任單位：市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局）

（二）推進一體化經(jīng)辦。依托國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合。適應人口流動和參保需求變化，采取線上、線下靈活多樣的參保繳費方式，確保救助人員應保盡保，不發(fā)生漏保、脫保、斷保問題。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算，在實現(xiàn)救助對象市域內(nèi)三重制度綜合保障醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算基礎上，積極推進跨省醫(yī)療費用結算“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高服務便利性。（牽頭單位：市醫(yī)保局。配合單位：市民政局、市稅務局、市鄉(xiāng)村振興局）

（三）優(yōu)化救助申請審核程序。加強部門協(xié)同，優(yōu)化待遇申請、審核、救助金給付服務流程。民政、鄉(xiāng)村振興部門做好與醫(yī)保部門的信息推送共享工作；醫(yī)保部門將相關部門推送的人員及時納入醫(yī)療救助范圍，精準落實待遇，并做好信息反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村居（社區(qū)）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等。（責任單位：市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局）

（四）提高綜合服務管理水平。明確各級各類醫(yī)療機構功能定位，規(guī)范基層首診、雙向轉診，促進救助對象合理有序就醫(yī)。經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診轉診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口三類救助對象，在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療、后付費”，全面免除住院押金。強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任，嚴格規(guī)范診療行為，嚴控醫(yī)保目錄外費用占比和不合理費用支出，對救助對象應優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目，確需使用超目錄范圍的，應履行患者知情同意制度。將救助對象醫(yī)保目錄范圍外費用占比納入定點醫(yī)療機構協(xié)議考核管理，減輕救助對象個人負擔。加強醫(yī)療費用監(jiān)控和醫(yī)�；鹗褂没閷徍耍瑖烂C查處違反診療規(guī)范過度檢查、過度用藥及未征求救助對象同意超醫(yī)保目錄范圍用藥等增加群眾負擔情形；嚴厲打擊欺詐騙保等行為，確�；鸢踩咝�，維護群眾合法權益。（責任單位：市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局）

六、引導社會力量參與救助保障

（一）充分發(fā)揮慈善組織救助作用。動員社會力量，拓展籌資渠道，依托慈善和社會捐助等籌集資金，形成政府救助與慈善救助的有效銜接。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展。探索建立罕見病用藥保障機制，統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶、商業(yè)醫(yī)療保險等資源，實施綜合保障。（責任單位：市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局、臨沂銀保監(jiān)分局）

（二）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。支持各級工會組織積極開展職工醫(yī)療互助，對困難職工罹患重大疾病給予幫扶，減輕職工個人負擔。支持發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，指導商業(yè)保險機構探索實施與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品創(chuàng)新，鼓勵將醫(yī)療新技術、創(chuàng)新藥及新型醫(yī)用耗材納入保障范圍。鼓勵商業(yè)保險機構在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍、賠付政策等方面對困難群眾適當傾斜。鼓勵多渠道籌集資金為困難居民和職工購買定制型商業(yè)醫(yī)療保險，構建多層次醫(yī)療保障體系。（責任單位：市總工會、市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局、臨沂銀保監(jiān)分局）

七、完善組織保障機制

（一）加強組織領導。建立健全黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將政策落實情況納入醫(yī)療救助工作績效評價。嚴格落實主體責任，細化具體措施，規(guī)范保障范圍，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實，托住保障底線。加強政策宣傳解讀，提高困難群眾政策知曉度，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。（責任單位：市總工會、市民政局、市財政局、市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市稅務局、市鄉(xiāng)村振興局、臨沂銀保監(jiān)分局）

（二）密切協(xié)同配合。醫(yī)保部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好三重制度綜合保障。民政部門負責做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員認定，會同醫(yī)保等有關部門做好因病致貧重病患者認定，及時共享信息，支持慈善救助發(fā)展。財政部門負責做好資金支持保障。衛(wèi)生健康部門負責強化對醫(yī)療機構行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務部門負責提供靈活多樣的繳費模式，做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門負責加強對商業(yè)保險機構行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門負責做好返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測幫扶對象的監(jiān)測和身份認定，加強信息共享。工會負責做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。（責任單位：市總工會、市民政局、市財政局、市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市稅務局、市鄉(xiāng)村振興局、臨沂銀保監(jiān)分局）

（三）強化基金管理。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療救助基金預算和政策制定，強化市、縣（區(qū)）兩級財政事權責任，足額預算安排本級醫(yī)療救助補助資金。拓寬籌資渠道，做大醫(yī)療救助基金池子。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。財政、醫(yī)保部門加強協(xié)調(diào)配合，及時足額撥付醫(yī)療救助補助資金，做到�？顚Ｓ�，保障救助對象待遇落實。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。嚴禁醫(yī)療救助基金與醫(yī)療保險基金相互擠占挪用，保障醫(yī)療救助基金安全高效運行。（責任單位：市財政局、市醫(yī)保局）

（四）提升服務效能。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，加強基層醫(yī)療保障隊伍建設，加快構建統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，建立健全市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)保服務網(wǎng)絡，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務水平。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉。全面推行醫(yī)保經(jīng)辦服務事項網(wǎng)上辦、掌上辦、就近辦、幫代辦等便民服務措施，實現(xiàn)醫(yī)保服務“小事不出村、大事不出鎮(zhèn)”，切實增強困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。（牽頭單位：市醫(yī)保局。配合單位：市財政局）

本意見自2023年1月1日起施行。今后國家和省有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。

二、臨沂大病醫(yī)保報銷范圍比例

1.明確醫(yī)療救助保障范圍。按照“先保險、后救助”原則，救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、門診慢特病費用（包括參照住院和門診慢特病管理單獨支付的藥品費用，下同），經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險（含職工大額醫(yī)療費用補助，下同）等報銷后的政策范圍內(nèi)個人自付部分，以及基本醫(yī)保、大病保險年度起付線以下和最高支付限額以上的費用（統(tǒng)稱政策范圍內(nèi)個人負擔費用），按規(guī)定全部納入醫(yī)療救助保障范圍。住院和門診慢特病共用年度醫(yī)療救助和再救助限額，合力防范致貧返貧風險。醫(yī)療救助基金支付范圍應符合國家和省有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定，嚴格執(zhí)行待遇清單制度，不得擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

2.實施醫(yī)療救助托底保障。對特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫(yī)療救助不設年度起付線，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后政策范圍內(nèi)個人負擔費用，按特困人員100%、低保對象及返貧致貧人口70%救助比例給予醫(yī)療救助，年度醫(yī)療救助限額3萬元；以上三類救助對象經(jīng)過三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個人負擔費用超過5000元以上部分按70%救助比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。對低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后政策范圍內(nèi)個人負擔費用，超過3000元以上部分按50%救助比例給予醫(yī)療救助，年度醫(yī)療救助限額2萬元。以上兩類救助對象經(jīng)過三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個人負擔費用超過10000元以上部分按70%救助比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。

3.建立因病致貧重病患者依申請救助機制。對因病致貧重病患者通過申請方式實行醫(yī)療救助，具體認定辦法按照省民政廳、省醫(yī)保局等相關部門制定的相關規(guī)定執(zhí)行。對經(jīng)認定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后政策范圍內(nèi)個人負擔費用，超過全市上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%救助比例給予醫(yī)療救助，年度醫(yī)療救助限額2萬元。個人負擔費用可追溯至自申請之月前12個月，一次身份認定享受一個醫(yī)療年度醫(yī)療救助待遇和限額，一個年度內(nèi)不得重復申請。

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