泉州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年泉州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、泉州大病救助政策規(guī)定

泉州市人民政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見

各縣（市、區(qū)）人民政府，泉州開發(fā)區(qū)、泉州臺商投資區(qū)管委會，市人民政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)、各高等院校：

為做好人民群眾重特大疾病醫(yī)療保障工作，減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，將脫貧攻堅(jiān)期醫(yī)保扶貧政策融入醫(yī)療救助制度，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，根據(jù)《福建省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見》（閩政辦〔2022〕39號），經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就健全我市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度有關(guān)工作制定如下實(shí)施意見：

一、對象范圍

我市醫(yī)療救助對象是指符合救助條件的困難職工和城鄉(xiāng)居民，分為五類：

第一類：特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）；

第二類：縣級以上地方政府相關(guān)部門認(rèn)定的重點(diǎn)優(yōu)撫對象、革命“五老”人員、計(jì)劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人；

第三類：最低生活保障對象、納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測的農(nóng)村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員；

第四類：最低生活保障邊緣家庭成員；

第五類：不符合上述四類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。因病致貧重病患者應(yīng)同時符合以下條件：

（一）申請前12個月政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個人自付達(dá)到或超過本統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入的；

（二）申請前12個月的家庭總收入扣除家庭成員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用后，家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ线吘壖彝?biāo)準(zhǔn)的；

（三）家庭財產(chǎn)符合當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ线吘壖彝l件的。

同時符合多重救助身份的人員按待遇就高原則給予救助。第二類醫(yī)療救助對象，今后因政策調(diào)整應(yīng)退出醫(yī)療救助體系的，從其規(guī)定；納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測的農(nóng)村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員在規(guī)定的過渡期內(nèi)享受相應(yīng)救助政策，過渡期后重新認(rèn)定，符合救助條件的繼續(xù)納入救助范圍。

二、救助方式和待遇

救助對象依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障權(quán)益。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類救助。

（一）資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保

全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補(bǔ)助政策。2023年度醫(yī)療救助資助參保按原政策執(zhí)行，從2024年度起，對個人繳費(fèi)確有困難的群眾按規(guī)定給予分類資助，確保應(yīng)保盡保，其中：對第一、二類救助對象給予全額資助；對第三類救助對象按照90%比例給予定額資助。對符合條件的新增救助對象應(yīng)及時認(rèn)定并資助參保，相關(guān)待遇從認(rèn)定之日次月起執(zhí)行；認(rèn)定前個人當(dāng)年已參保的，不再資助參保。對享受定額資助的救助對象中因個人原因放棄參保的，應(yīng)做好參保動員，提高其參保積極性；經(jīng)相關(guān)部門多次動員后仍不按規(guī)定繳費(fèi)參保的，視為未參保并放棄當(dāng)年醫(yī)療保險和救助待遇。

（二）實(shí)行大病保險傾斜支付政策

對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、返貧致貧人員大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)比普通參保人降低50%，報銷比例提高5個百分點(diǎn)，取消大病保險最高支付限額，切實(shí)提高大病保險保障能力。

（三）住院和特殊門診醫(yī)療救助

按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實(shí)行救助。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療（以下簡稱門診特殊病種治療）的醫(yī)療費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。第一、二、三類救助對象不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，第四類救助對象起付標(biāo)準(zhǔn)為4000元，第五類救助對象起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元。

2.救助比例。統(tǒng)一住院和門診特殊病種治療醫(yī)療救助比例，共用年度救助限額。救助對象在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后個人自付部分，在年度救助限額內(nèi)，第一類救助對象按90%比例救助，第二、三類救助對象按70%比例救助，第四類救助對象按60%比例救助，第五類救助對象按50%比例救助。基本醫(yī)保、大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用，也按規(guī)定納入救助保障。鼓勵醫(yī)療救助對象在泉州市域內(nèi)就醫(yī)，切實(shí)減輕就醫(yī)過程經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

3.救助限額。年度救助最高限額為每人每年6萬元。

（四）實(shí)施傾斜救助

對在市域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重保障制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重、導(dǎo)致基本生活嚴(yán)重困難的人員，每年度根據(jù)救助資金結(jié)余情況，依申請實(shí)行傾斜救助。具體救助辦法和標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保局、市財政局另行制定。

（五）《中華人民共和國社會保險法》以及醫(yī)療保障待遇清單規(guī)定的不予支付的情形，不納入醫(yī)療救助基金支付范圍。

三、救助保障措施

（一）做好結(jié)算服務(wù)

1.暢通救助獲得渠道。第一、二、三、四類救助對象無需申請，持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行“一站式”結(jié)算，直接獲得醫(yī)療救助。未得到“一站式”即時結(jié)算服務(wù)的，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療救助對象手工（零星）報銷。

第五類因病致貧重病患者實(shí)行依申請一次性救助制度，醫(yī)保部門根據(jù)民政部門提供的名單實(shí)施醫(yī)療救助，具體申請和審核審批等程序另行制定。

2.實(shí)行“先診療后付費(fèi)”。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的第一、二、三類救助對象，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地就醫(yī)救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，異地就醫(yī)的救助對象執(zhí)行本市救助標(biāo)準(zhǔn)。

（二）實(shí)施綜合保障

1.落實(shí)救助對象全員參保。各縣（市、區(qū)）人民政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村居，以及掛鉤聯(lián)系幫扶干部要把參保工作做深做細(xì)做到位。稅務(wù)、醫(yī)保部門要統(tǒng)籌做好保費(fèi)征繳工作，適應(yīng)人員流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費(fèi)方式，確保及時參保、足額繳納、人費(fèi)對應(yīng)。民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、殘聯(lián)等部門要各司其職，確保困難群眾全面參保。

2.建立健全防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制。醫(yī)保部門全面開展參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村脫貧人員，將預(yù)警監(jiān)測情況信息推送給同級民政、鄉(xiāng)村振興等部門。民政、鄉(xiāng)村振興等部門要及時核實(shí)確認(rèn)，符合醫(yī)療救助對象認(rèn)定條件的反饋至醫(yī)保部門納入醫(yī)療救助范圍。

3.支持發(fā)展慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。推動慈善信息資源共享，規(guī)范個人大病求助信息發(fā)布，推行陽光救助。建立慈善參與激勵機(jī)制，積極向上級慈善總會推薦表彰對慈善救助作出突出貢獻(xiàn)的單位或個人，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

4.鼓勵發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險。發(fā)揮職工醫(yī)療互助的互濟(jì)功能，支持醫(yī)療互助有序健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵、引導(dǎo)和支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)探索實(shí)施與基本醫(yī)保相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，保障基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付較高的費(fèi)用和政策范圍外的費(fèi)用，補(bǔ)齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)健康保險的短板。

5.建立醫(yī)療救助對象信息共享機(jī)制。各醫(yī)療救助對象認(rèn)定責(zé)任部門建立相應(yīng)的人員信息庫，并負(fù)責(zé)救助對象信息比對校驗(yàn)、動態(tài)維護(hù)、及時更新。每月15日前應(yīng)當(dāng)將認(rèn)定核準(zhǔn)的救助對象名單發(fā)送同級醫(yī)保部門，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。條件具備時也可通過政務(wù)數(shù)據(jù)匯聚平臺或接口對接等方式，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)推送共享。建立健全困難群眾參保臺賬管理，精準(zhǔn)管理到人、動態(tài)維護(hù)到人。

四、醫(yī)療救助基金籌集管理

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療救助基金按每人每年400元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。除省級補(bǔ)助外，市級財政結(jié)合省級財政的補(bǔ)助情況，對縣級的具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分為三檔，第一檔：鯉城區(qū)、豐澤區(qū)、洛江區(qū)、泉港區(qū)，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元；第二檔：南安市、惠安縣、安溪縣、永春縣、德化縣、泉州臺商投資區(qū)，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年15元；第三檔：石獅市、晉江市，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年7.5元。剩余部分由縣級財政承擔(dān)。

財政部門每年根據(jù)各縣（市、區(qū)）上年度12月底各類醫(yī)療救助對象人數(shù)和醫(yī)療救助人均籌資標(biāo)準(zhǔn)籌集醫(yī)療救助基金。

（二）建立動態(tài)調(diào)整的籌資機(jī)制

全面清理現(xiàn)行各級醫(yī)療保障扶貧政策，脫貧攻堅(jiān)期出臺的三重保障制度外的各項(xiàng)保障措施資金，統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。醫(yī)療救助基金年終如有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)下一年度繼續(xù)使用。當(dāng)年籌集基金不足以支付的，由歷年結(jié)余基金支付，歷年累計(jì)結(jié)余基金不足以支付時，不足部分按救助人數(shù)比重由屬地財政給予補(bǔ)貼，并根據(jù)醫(yī)療救助需要、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和財政承受能力等情況調(diào)整醫(yī)療救助籌資標(biāo)準(zhǔn)，所需資金按現(xiàn)行財政體制分級承擔(dān)。如省上有出臺新的醫(yī)療救助基金管理相關(guān)文件從其規(guī)定。

五、組織保障

（一）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)

強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的醫(yī)療救助工作機(jī)制。將重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入各級政府工作績效評價。各縣（市、區(qū)）人民政府、市直各有關(guān)單位要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)主體責(zé)任，貫徹政策措施，強(qiáng)化監(jiān)督檢查。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。實(shí)行政策風(fēng)險評估，建立重大事件應(yīng)急處置機(jī)制，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。

（二）明確職責(zé)分工

醫(yī)保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險和救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制做好年度醫(yī)療救助資金預(yù)決算和醫(yī)療救助的具體經(jīng)辦服務(wù)工作；財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助財政補(bǔ)助資金的籌集、預(yù)算審核和撥付，并提供工作經(jīng)費(fèi)保障；民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、革命“五老”人員，并會同醫(yī)保等相關(guān)部門做好因病致貧重病患者的認(rèn)定工作，落實(shí)慈善救助工作；鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測，認(rèn)定農(nóng)村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員；退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)認(rèn)定重點(diǎn)優(yōu)撫對象；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)認(rèn)定計(jì)劃生育特殊家庭成員，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，督促落實(shí)“先診療后付費(fèi)”、分級診療和大病專項(xiàng)救治等醫(yī)療保障優(yōu)惠政策，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作；殘聯(lián)負(fù)責(zé)認(rèn)定重度殘疾人；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作；銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展；工會負(fù)責(zé)做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（三）加強(qiáng)基層能力建設(shè)

加強(qiáng)鎮(zhèn)村醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。依托參保單位醫(yī)保專員和市、縣、鄉(xiāng)、村四級的醫(yī)療保障服務(wù)站（窗口），加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，全力打造“便民醫(yī)保”。

六、其他事項(xiàng)

（一）本實(shí)施意見從2023年1月1日起實(shí)施，有效期至2027年12月31日�！度菔腥嗣裾k公室轉(zhuǎn)發(fā)市醫(yī)保局等部門關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助體系實(shí)施意見的通知》（泉政辦〔2018〕1號）及脫貧攻堅(jiān)期出臺的三重保障制度外的政策同時廢止。

（二）本實(shí)施意見發(fā)布后，如遇國家、省有關(guān)政策調(diào)整，以國家、省最新規(guī)定為準(zhǔn)。

（三）本實(shí)施意見由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

二、泉州大病醫(yī)保報銷范圍比例

（一）資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保

全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補(bǔ)助政策。2023年度醫(yī)療救助資助參保按原政策執(zhí)行，從2024年度起，對個人繳費(fèi)確有困難的群眾按規(guī)定給予分類資助，確保應(yīng)保盡保，其中：對第一、二類救助對象給予全額資助；對第三類救助對象按照90%比例給予定額資助。對符合條件的新增救助對象應(yīng)及時認(rèn)定并資助參保，相關(guān)待遇從認(rèn)定之日次月起執(zhí)行；認(rèn)定前個人當(dāng)年已參保的，不再資助參保。對享受定額資助的救助對象中因個人原因放棄參保的，應(yīng)做好參保動員，提高其參保積極性；經(jīng)相關(guān)部門多次動員后仍不按規(guī)定繳費(fèi)參保的，視為未參保并放棄當(dāng)年醫(yī)療保險和救助待遇。

（二）實(shí)行大病保險傾斜支付政策

對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、返貧致貧人員大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)比普通參保人降低50%，報銷比例提高5個百分點(diǎn)，取消大病保險最高支付限額，切實(shí)提高大病保險保障能力。

（三）住院和特殊門診醫(yī)療救助

按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實(shí)行救助。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療（以下簡稱門診特殊病種治療）的醫(yī)療費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。第一、二、三類救助對象不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，第四類救助對象起付標(biāo)準(zhǔn)為4000元，第五類救助對象起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元。

2.救助比例。統(tǒng)一住院和門診特殊病種治療醫(yī)療救助比例，共用年度救助限額。救助對象在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后個人自付部分，在年度救助限額內(nèi)，第一類救助對象按90%比例救助，第二、三類救助對象按70%比例救助，第四類救助對象按60%比例救助，第五類救助對象按50%比例救助�；踞t(yī)保、大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用，也按規(guī)定納入救助保障。鼓勵醫(yī)療救助對象在泉州市域內(nèi)就醫(yī)，切實(shí)減輕就醫(yī)過程經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

3.救助限額。年度救助最高限額為每人每年6萬元。

（四）實(shí)施傾斜救助

對在市域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重保障制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重、導(dǎo)致基本生活嚴(yán)重困難的人員，每年度根據(jù)救助資金結(jié)余情況，依申請實(shí)行傾斜救助。具體救助辦法和標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保局、市財政局另行制定。

（五）《中華人民共和國社會保險法》以及醫(yī)療保障待遇清單規(guī)定的不予支付的情形，不納入醫(yī)療救助基金支付范圍。

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