銅陵大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年銅陵大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。

一、銅陵大病救助政策規(guī)定

銅陵市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）等文件精神，合理確定我市困難群眾醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度待遇標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下簡稱“三重制度”）綜合保障，防范因病致貧返貧，促進(jìn)共同富裕，提出以下實(shí)施方案。

一、科學(xué)確定救助對象范圍

（一）分類確定救助對象。醫(yī)療救助適用于醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，包括民政部門認(rèn)定的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員，（牽頭單位：市民政局）鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象（脫貧不穩(wěn)定和納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的人口），（牽頭單位：市鄉(xiāng)村振興局）以及雖不符合特困人員、低保對象或低保邊緣家庭認(rèn)定條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱“因病致貧重病患者”）等。（牽頭單位：市民政局）縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，由認(rèn)定部門根據(jù)職責(zé)按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。（牽頭單位：各縣區(qū)人民政府）

（二）明確因病致貧認(rèn)定條件。對支出型困難家庭中因病導(dǎo)致剛性支出較大或收入大幅縮減，出現(xiàn)家庭人均年收入低于上年度我市居民人均可支配收入，且家庭人均年收入在扣減認(rèn)定的因病剛性支出后低于我市年最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)家庭財(cái)產(chǎn)狀況符合我市相關(guān)規(guī)定的人員，納入因病致貧重病患者管理。具體認(rèn)定條件按《銅陵市低收入人口認(rèn)定及救助實(shí)施細(xì)則（暫行）》（銅民〔2021〕20號）執(zhí)行。（牽頭單位：市民政局）

（三）及時(shí)監(jiān)測識別困難群眾。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象等，參照上年全省居民人均可支配收入的50%左右設(shè)定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)；對穩(wěn)定脫貧人口、普通參保人員等，參照上年全省居民人均可支配收入設(shè)定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門強(qiáng)化對接溝通，及時(shí)推送達(dá)到監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的人員信息，符合條件的納入醫(yī)療救助或其它社會救助范圍。（牽頭單位：市醫(yī)保局）

二、發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)主體保障功能

（四）分類資助救助對象參保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)及時(shí)參保、應(yīng)保盡保，享受統(tǒng)一的基本醫(yī)保待遇。按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對參保個(gè)人繳費(fèi)給予分類資助，剩余費(fèi)用由個(gè)人按規(guī)定繳納。已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，進(jìn)入保障年度后新認(rèn)定為救助對象的不再追補(bǔ)資助。返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象參保個(gè)人繳費(fèi)資助、三重制度保障政策，按《銅陵市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施辦法》（銅醫(yī)保辦〔2021〕76號）執(zhí)行。（牽頭單位：市醫(yī)保局）

（五）增強(qiáng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障功能。大病保險(xiǎn)對特困人員、低保對象等實(shí)行傾斜支付，較普通參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線。（牽頭單位：市醫(yī)保局）

三、完善分類救助托底保障作用

（六）明確救助費(fèi)用保障范圍。按照“先保險(xiǎn)后救助”原則，對基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實(shí)施救助。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象一個(gè)年度內(nèi)，在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用及慢性病、特殊病門診費(fèi)用。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，享受醫(yī)療救助待遇；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目，與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付范圍有效銜接�；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按規(guī)定納入救助保障。除國家、省另有明確規(guī)定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。（牽頭單位：市醫(yī)保局）

（七）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“起付標(biāo)準(zhǔn)”）、救助比例。特困人員、低保對象取消起付標(biāo)準(zhǔn)，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)分別暫定為3000元、10000元，今后根據(jù)省文件要求動態(tài)調(diào)整。特困人員及因重特大疾病住院的低保對象救助比例90%，其他低保對象救助比例75%；低保邊緣家庭成員救助比例60%，因病致貧重病患者救助比例50%。低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者年度救助限額暫定為2萬元，特困人員等其他救助對象年度救助限額按《銅陵市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施辦法》（銅醫(yī)保辦〔2021〕76號）執(zhí)行。同時(shí)具有多個(gè)救助身份的，按最高標(biāo)準(zhǔn)救助，不重復(fù)享受待遇。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例和年度救助限額，今后根據(jù)醫(yī)療救助基金運(yùn)行情況適宜適度確定，防止泛福利化傾向。（牽頭單位：市醫(yī)保局）

（八）統(tǒng)籌完善傾斜救助措施。加強(qiáng)門診慢性病、特殊病救助保障，門診和住院合規(guī)費(fèi)用共用年度救助限額。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重、個(gè)人合規(guī)自付費(fèi)用超過2萬元的，超出部分再次按60％比例給予傾斜醫(yī)療救助。救助金額超過20萬元的，須報(bào)各縣（區(qū)）政府批準(zhǔn)。今后具體救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療救助基金運(yùn)行情況科學(xué)確定，避免過度保障。（牽頭單位：市醫(yī)保局）通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。（牽頭單位：市衛(wèi)生健康委）

（九）暢通依申請救助渠道。全面建立依申請救助機(jī)制，按照戶申請、村（社區(qū)）評議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）審核、縣級醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等部門聯(lián)合確定的程序，對因病致貧重病患者在身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予相應(yīng)救助。年度內(nèi)動態(tài)新增加的救助對象在身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可依申請追溯給予相應(yīng)救助。因個(gè)人原因未參加基本醫(yī)保的原則上不納入醫(yī)療救助范圍。（牽頭單位：各縣區(qū)人民政府）

四、拓寬社會綜合救助渠道

（十）發(fā)展壯大慈善救助。推動建立村（社區(qū)）慈善基金，鼓勵(lì)將大病救助作為協(xié)議重要內(nèi)容，探索實(shí)施人人參與、互助共濟(jì)的大病慈善救助模式。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會組織以困難群眾醫(yī)療需求為導(dǎo)向，優(yōu)先設(shè)立醫(yī)療費(fèi)用高、社會影響大、診療路徑明確的大病救助項(xiàng)目和困難家庭符合規(guī)定的異地就醫(yī)交通等補(bǔ)貼項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助和補(bǔ)缺救助作用。建立社會救助信息與本地慈善資源雙向推送工作機(jī)制，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺建設(shè)和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，探索制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，豐富救助服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)品質(zhì)。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶和商業(yè)保險(xiǎn)等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。（牽頭單位：市民政局）

（十一）鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。擴(kuò)大職工醫(yī)療互助覆蓋面。（牽頭單位：市總工會）規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，將更多醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用科學(xué)納入健康保險(xiǎn)保障范圍，提高重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保障水平。結(jié)合實(shí)際開展與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜，逐步實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式結(jié)算”。（牽頭單位：銅陵銀保監(jiān)分局）

五、規(guī)范三重保障服務(wù)管理

（十二）提升公共服務(wù)水平。建立健全救助對象信息動態(tài)管理機(jī)制，民政部門、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的救助對象，統(tǒng)一交由民政部門完成重合身份核查、分類標(biāo)識確認(rèn)后，及時(shí)向醫(yī)保部門推送，（牽頭單位：市民政局）醫(yī)保部門根據(jù)救助對象身份分類落實(shí)資助參保、醫(yī)療救助待遇。細(xì)化醫(yī)療救助服務(wù)事項(xiàng)清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推進(jìn)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。（牽頭單位：市醫(yī)保局）動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時(shí)主動幫助困難群眾。（牽頭單位：各縣區(qū)人民政府）

（十三）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，推行基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診、提升服務(wù)，引導(dǎo)促進(jìn)救助對象合理就醫(yī)。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象、防止返貧監(jiān)測對象在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。（牽頭單位：市衛(wèi)生健康委）

（十四）嚴(yán)格救助基金監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助基金運(yùn)行分析，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管控。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)自查自糾、日�；�、抽查復(fù)查“三個(gè)全覆蓋”，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，大力查處違規(guī)違法行為，確�；鸢踩咝�、合理使用。（牽頭單位：市醫(yī)保局）

六、強(qiáng)化組織保障

（十五）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制，建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。將醫(yī)療救助保障政策落實(shí)情況，納入市對縣區(qū)目標(biāo)管理績效考核內(nèi)容。

（十六）加強(qiáng)投入保障。各級政府落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理。

（十七）加強(qiáng)服務(wù)引導(dǎo)。根據(jù)醫(yī)療保障公共服務(wù)需求，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會關(guān)切，妥善處理風(fēng)險(xiǎn)隱患。

二、銅陵大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

大病保險(xiǎn)對特困人員、低保對象等實(shí)行傾斜支付，較普通參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線。

按救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“起付標(biāo)準(zhǔn)”）、救助比例。特困人員、低保對象取消起付標(biāo)準(zhǔn)，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)分別暫定為3000元、10000元，今后根據(jù)省文件要求動態(tài)調(diào)整。特困人員及因重特大疾病住院的低保對象救助比例90%，其他低保對象救助比例75%；低保邊緣家庭成員救助比例60%，因病致貧重病患者救助比例50%。低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者年度救助限額暫定為2萬元，特困人員等其他救助對象年度救助限額按《銅陵市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施辦法》（銅醫(yī)保辦〔2021〕76號）執(zhí)行。同時(shí)具有多個(gè)救助身份的，按最高標(biāo)準(zhǔn)救助，不重復(fù)享受待遇。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例和年度救助限額，今后根據(jù)醫(yī)療救助基金運(yùn)行情況適宜適度確定，防止泛福利化傾向。

加強(qiáng)門診慢性病、特殊病救助保障，門診和住院合規(guī)費(fèi)用共用年度救助限額。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重、個(gè)人合規(guī)自付費(fèi)用超過2萬元的，超出部分再次按60％比例給予傾斜醫(yī)療救助。救助金額超過20萬元的，須報(bào)各縣（區(qū)）政府批準(zhǔn)。今后具體救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療救助基金運(yùn)行情況科學(xué)確定，避免過度保障。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。

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