六盤水大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年六盤水大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、六盤水大病救助政策規(guī)定

六盤水市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案

按照《省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》 （黔府辦發(fā)〔2022〕 19號）有關要求， 為進一步減輕全市困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，結合實際，現(xiàn)制定以下實施方案。

一、工作目標

堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。

二、重點任務

（一）科學確定醫(yī)療救助對象范圍。

1． 醫(yī)療救助對象分類。 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，按照以下救助對象類別實施分類救助。一類人員：特困人員（孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人參照特困人員管理，下同）；二類人員：低保對象、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴重困難人口；三類人員：低保邊緣家庭人口；四類人員：因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。因病致貧重病患者指不符合最低生活保障條件和最低生活保障邊緣家庭條件，在申請醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查之日前12個月內(nèi)，家庭可支配收入扣除自付合規(guī)醫(yī)療費用后，家庭人均收入低于當?shù)刈畹蜕�活保障標�?.5倍，且財產(chǎn)狀況符合當?shù)刈畹蜕�活保障家庭財產(chǎn)規(guī)定的重病患者。

2． 醫(yī)療救助對象認定。一類人員、二類人員中的低保對象和三類人員由民政部門認定；二類人員中的脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴重困難人口由鄉(xiāng)村振興部門認定；四類人員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）負責申請、初審和公示并報縣級民政部門，由縣級民政部門和醫(yī)保部門組織認定。縣級民政、鄉(xiāng)村振興部門認定救助對象后，每月要將新增人員名單和退出人員名單以書面形式抄送同級醫(yī)保、稅務部門，其享受醫(yī)療救助待遇時間從認定之日起計算。

（二）分類落實資助參保政策。

困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保），按規(guī)定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保財政補助政策，對參加全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。其中，一類人員按個人繳費標準予以全額資助；二類人員按個人繳費標準的50%予以資助； 三類人員中年滿60周歲以上的老年人、未滿18周歲的未成年人和重度殘疾人按個人繳費標準的30%予以資助；20世紀60年代初精減退職老職工、肇事肇禍的精神障礙患者繼續(xù)享受全額資助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中征繳期結束前認定身份并繳費的，均可享受參保資助；集中征繳期結束后繳費的，只享受動態(tài)參保，不享受參保資助。具有多重身份的救助對象，按照就高、不重復原則資助。年度內(nèi)身份屬性發(fā)生變化的，不進行二次資助。身份變更后不屬于特殊困難人群的，次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。

（三）健全醫(yī)療救助制度。

1．分類實施醫(yī)療救助政策。一類人員不設起付線，政策范圍內(nèi)個人自付費用（包括基本醫(yī)保和大病保險起付標準以下、醫(yī)保三目錄中為“乙類”的先行自付部分以及超限價自付部分的費用）給予全額救助；二類人員不設起付線，政策范圍內(nèi)個人自付費用按70%的比例給予救助； 三類人員起付線為1000元， 政策范圍內(nèi)個人自付費用按60%的比例給予救助；四類人員起付線為2000元， 政策范圍內(nèi)個人自付費用按50%的比例給予救助。 已納入全國工會幫扶管理平臺的深度困難職工、相對困難職工、意外致困職工經(jīng)基本醫(yī)保、大額醫(yī)療費用補助等制度報銷后的政策范圍內(nèi)個人自付費用，分別對應二類、三類、四類人員標準給予醫(yī)療救助。起付線實行年度累計且只計算一次，慢特病門診和住院共用年度救助限額，年度救助限額為每人每年5萬元。

2．優(yōu)化完善醫(yī)療救助規(guī)則。救助對象因個人原因未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)的，政策范圍內(nèi)個人自付的慢特病門診和住院醫(yī)療費用，按照以上對應類別救助標準降低10個百分點給予救助。救助對象申請醫(yī)療救助，但其未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，辦理參保繳費后，可以對其當次申請的慢特病門診和住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按照以上對應類別救助標準的50%給予一次性救助。到非醫(yī)保定點醫(yī)療機構治療（急診搶救除外）的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

3．夯實托底保障傾斜政策。在省內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)、轉(zhuǎn)診或備案到省外醫(yī)保定點醫(yī)療機構的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后個人負擔仍然較重的，依申請給予傾斜救助。傾斜救助的保障范圍是“基本醫(yī)保三目錄內(nèi)，超出醫(yī)療救助限額之上”的高額費用，具體救助標準為，對符合傾斜救助保障范圍的高額費用一類人員給予全額傾斜救助，二類、三類、四類人員按照75%的比例給予傾斜救助。傾斜救助年度限額為每人每年5萬元。

（四）提高統(tǒng)籌層次實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。

1．實現(xiàn)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌。 2023年起， 醫(yī)療救助資金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支，繼續(xù)納入社會保障基金財政專戶管理，實行分賬核算、專項管理、專款專用。國家、省、市、縣安排的醫(yī)療救助補助資金應及時劃轉(zhuǎn)至市級社會保障基金財政專戶，并參照國庫集中支付流程辦理支付。市級財政部門應設立市級醫(yī)療救助資金財政專戶，縣級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應設立醫(yī)療救助資金支出戶。

2． 實施醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌步驟。 2022年12月30日前， 由各市（特區(qū)、區(qū)）醫(yī)保、財政部門完成歷年醫(yī)療救助資金清算撥付和滾存結余資金的核定工作，最終滾存結余資金以審計核定數(shù)為準。各市（特區(qū)、區(qū)）應在2022年12月底前將審計核定的滾存結余資金上劃至市級醫(yī)療救助財政專戶。從2023年起， 如中央和省級財政補助資金不能滿足全市救助需求， 市、縣按照1:9的分擔比例安排本級醫(yī)療救助資金予以補足。醫(yī)療救助實行市級統(tǒng)籌前，各市（特區(qū)、區(qū)）超支的醫(yī)療救助資金由縣級財政自行承擔。

3．規(guī)范醫(yī)療救助資金管理使用。 醫(yī)療救助資金專項用于醫(yī)療救助對象的醫(yī)療救助支出，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用，不得向救助對象收取任何管理費用，市、縣兩級醫(yī)保部門要合規(guī)使用醫(yī)療救助資金，嚴格按照資金績效管理規(guī)定做好績效評估，提高資金使用效益。

（五）強化制度綜合保障。

1．促進基本醫(yī)保三重制度互補銜接。 醫(yī)療救助保障范圍嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄規(guī)定。繼續(xù)發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，我市參保人員享受同等的基本醫(yī)保待遇；增強大病保險減負功能，在全面落實普惠待遇政策基礎上，對一類人員、二類人員實施起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線的大病保險傾斜保障政策。按“先保險后救助”的原則，醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、慢特病門診費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。

2．支持慈善救助、職工醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。探索建立醫(yī)療保障、社會救助與慈善幫扶相互銜接機制，將慈善資源作為醫(yī)療救助的重要補充，推進實施綜合保障。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，為大病救助提供支持，鼓勵慈善力量參與醫(yī)療救助，為困難群眾提供慈善醫(yī)療救助。加強慈善組織醫(yī)療救助募捐項目的管理，推進陽光救助。支持開展職工醫(yī)療互助，引導醫(yī)療互助有序發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)保以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

3．完善防范和化解因病返貧致貧長效機制。強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測及綜合幫扶，做好因病返貧致貧風險監(jiān)測，分類健全因病返貧和因病致貧雙預警機制，根據(jù)防止因病返貧致貧行業(yè)部門預警標準，重點監(jiān)測救助對象個人年度自付費用，同步監(jiān)測個人年度自付費用較重的普通參保人員，做到及時預警。加強醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門間信息互聯(lián)互通、共享共用、動態(tài)更新，協(xié)同做好風險研判和處置。對已經(jīng)有關部門核準身份的救助對象，醫(yī)保部門及時落實相應醫(yī)療救助待遇。經(jīng)醫(yī)療救助后個人實際負擔費用仍然較高的，通過實施臨時救助、慈善救助幫助解決困難。

（六）規(guī)范完善經(jīng)辦管理服務。

1．加快推進一體化經(jīng)辦。構建全市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，大力推進服務下沉，積極推動醫(yī)保公共服務“掌上辦” “網(wǎng)上辦”和“身邊辦”。根據(jù)省級醫(yī)保經(jīng)辦機構制定完善的醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程，做好醫(yī)療救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務。創(chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。

2．優(yōu)化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助資金給付流程，加強部門工作協(xié)同，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療救助對象身份信息動態(tài)管理。一類、二類人員在省內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)實行“一站式”即時結算，并擴大范圍到三類人員及困難職工。已認定身份的醫(yī)療救助對象未在定點醫(yī)療機構實現(xiàn)“一站式”即時結算的，可到縣級醫(yī)保經(jīng)辦窗口或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）社會救助“一門受理”窗口申請，直接獲得醫(yī)療救助。因病致貧重病患者按個人申請、 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）審核、縣級確認的程序進行對象認定，個人可在醫(yī)療費用結算后的12個月內(nèi)， 向戶籍地或經(jīng)常居住地所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）社會救助“一門受理”窗口提出申請（申請費用可追溯至申請之日前12個月內(nèi)），鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）要對申請救助的家庭進行入戶調(diào)查并根據(jù)其經(jīng)濟狀況、困難情形等提出審核意見，經(jīng)公示無異議后，報縣級民政部門，由縣級民政部門和醫(yī)保部門確認相應救助待遇。

3．提高綜合服務管理水平。持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，鼓勵常見病、多發(fā)病患者基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結算。

三、強化組織保障

（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切， 營造良好輿論氛圍。

（二）強化部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好有關救助對象認定工作，會同有關部門做好因病致貧重病患者認定和有關信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金保障。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保費征繳工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好困難職工系統(tǒng)管理和信息共享，落實職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶政策。

（三）提升基層能力。加強基層醫(yī)保經(jīng)辦隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)保公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

本實施方案規(guī)定的待遇政策自2023年1月 1日起實施，其中參保資助政策自2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中征繳期開始實施。此前我市有關醫(yī)療救助規(guī)定與本實施方案不一致的，以本實施方案為準。凡國家、省出臺新規(guī)定的從其規(guī)定。

二、六盤水大病醫(yī)保報銷范圍比例

促進基本醫(yī)保三重制度互補銜接。 醫(yī)療救助保障范圍嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄規(guī)定。繼續(xù)發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，我市參保人員享受同等的基本醫(yī)保待遇；增強大病保險減負功能，在全面落實普惠待遇政策基礎上，對一類人員、二類人員實施起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線的大病保險傾斜保障政策。按“先保險后救助”的原則，醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、慢特病門診費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。

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