據(jù)《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號(hào)）及其《實(shí)施細(xì)則》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號(hào)）精神，我市出臺(tái)了《蕪湖市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》和相關(guān)補(bǔ)充規(guī)定，自2019年7月1日起，蕪湖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷政策全市統(tǒng)一，各縣嚴(yán)禁另行印發(fā)相關(guān)細(xì)則和規(guī)定。這標(biāo)志著老百姓不再因身份不同而待遇不同，實(shí)現(xiàn)了同市同待遇。統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平總體上得到優(yōu)化提高，現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、統(tǒng)一政策后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷封頂線是否有調(diào)整？
為進(jìn)一步增強(qiáng)參保群眾的獲得感、幸福感、安全感，根據(jù)統(tǒng)一實(shí)施方案規(guī)定，一個(gè)參保年度內(nèi)居民醫(yī)保基金累計(jì)最高報(bào)銷限額從2018年的25萬元提高到30萬元（不含大病保險(xiǎn)報(bào)銷）。
二、普通門診報(bào)銷政策有哪些變化？
統(tǒng)一方案后，一是就診機(jī)構(gòu)調(diào)整為縣內(nèi)一級(jí)民營(yíng)醫(yī)院、縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)站�？h醫(yī)院、縣中醫(yī)院不再開展普通門診報(bào)銷。二是增設(shè)50元年度起付線。三是可報(bào)銷費(fèi)用報(bào)銷比例調(diào)整為50%，年度報(bào)銷限額提高到75元。特困供養(yǎng)人員、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、孤兒、二級(jí)以上（含二級(jí)）精神殘疾人員等特殊困難人群年度報(bào)銷限額仍為150元。
三、常見慢性病門診報(bào)銷政策有哪些調(diào)整？
一是調(diào)整常見慢性病病種范圍，新增原發(fā)性干燥綜合癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、慢性盆腔炎及附件炎3個(gè)病種。原精神障礙（非重性）、腎功能衰竭非透析治療和惡性腫瘤非放化療3個(gè)病種納入特殊慢性病病種范圍。
二是調(diào)整報(bào)銷待遇。從原有的非即時(shí)結(jié)報(bào)慢性病報(bào)銷設(shè)400元起付線政策調(diào)整為統(tǒng)一不設(shè)起付線。取消原有按醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)域分級(jí)封頂政策，年度累計(jì)報(bào)銷限額3000元。患多種慢性病的，每增加1個(gè)病種，報(bào)銷限額增加300元，年度最高限額4500元。
四、特殊慢性病門診報(bào)銷政策有哪些調(diào)整？
一是擴(kuò)大病種范圍：新增心臟冠脈搭橋術(shù)后、心臟起搏器置入術(shù)后2個(gè)病種。原精神障礙（重性）、惡性腫瘤放化療2個(gè)病種調(diào)整到特慢病精神障礙、惡性腫瘤。二是調(diào)整報(bào)銷政策。參保居民在省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用，按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷；省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用，比照省外醫(yī)院住院報(bào)銷規(guī)定執(zhí)行。一個(gè)參保年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算一次起付線。特困供養(yǎng)人員、低保、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、孤兒、二級(jí)以上（含二級(jí)）精神殘疾人員等特殊人群的特慢病門診報(bào)銷不設(shè)起付線。
五、統(tǒng)一實(shí)施方案后，門診報(bào)銷有沒有新增惠民政策？
增加了意外傷害門診報(bào)銷。全日制在校學(xué)生（不含大學(xué)生）、18歲以下未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的非在校居民，發(fā)生無他方責(zé)任人意外傷害的門診醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)起付線，按60%比例報(bào)銷，年度報(bào)銷最高限額1000元。
六、普通住院政策有哪些變化？
1.起付線標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別統(tǒng)一制定。市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為200元、500元、700元和1000元。市外省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線按上述類別增加1倍計(jì)算。
省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線從原來的按照當(dāng)次住院總費(fèi)用的25%比例下調(diào)到20%計(jì)算。最低起付線從1000元調(diào)整為2000元，最高起付線從2萬元下降為1萬元。
多次住院按次扣減起付線，確需分療程間斷多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、腦癱康復(fù)治療患者在同一醫(yī)院多次住院治療的，只計(jì)一次起付線。
特困供養(yǎng)人員、孤兒住院不設(shè)起付線，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象及低保、二級(jí)以上（含二級(jí)）精神殘疾人員免除參保年度內(nèi)首次住院起付線。
2.報(bào)銷比例。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按級(jí)別設(shè)定報(bào)銷比例，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整為85%，二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整為80%，市屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整為75%，省屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整為70%。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例調(diào)整為60%。
3.保底報(bào)銷。取消原有的按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和醫(yī)療費(fèi)用分段保底政策，保底報(bào)銷比例統(tǒng)一調(diào)整為省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%、省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。計(jì)算公式為：普通住院保底報(bào)銷金額=（當(dāng)次住院總費(fèi)用-負(fù)面清單費(fèi)用-起付線）×保底報(bào)銷比例。
4.轉(zhuǎn)診報(bào)銷。市域內(nèi)住院治療無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診醫(yī)院為縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院和市區(qū)三級(jí)醫(yī)院。
參�；颊叩绞型馐�(nèi)醫(yī)院住院治療，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按住院醫(yī)院級(jí)別對(duì)照市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷（享受保底待遇）；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，報(bào)銷比例（含保底比例）下調(diào)15個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷。到省外住院治療，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按60%比例核報(bào)（享受保底待遇）；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按50%比例核報(bào)（保底比例下降15個(gè)百分點(diǎn)）。
參保人員在外地務(wù)工（經(jīng)商）或長(zhǎng)期居住，其所發(fā)生的居住地住院醫(yī)療費(fèi)用，按照辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的轉(zhuǎn)外住院政策核報(bào)；但需提供下列證明材料之一：務(wù)工證明、勞動(dòng)合同、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、居住證、房產(chǎn)證、長(zhǎng)期住房合同或其他工作生活可信材料。
參保人員在外地急診急救住院（當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院）治療的，按照辦理了轉(zhuǎn)診手續(xù)的轉(zhuǎn)外住院政策核報(bào)。
七、意外傷害住院政策是否有調(diào)整？
明確無他方責(zé)任的意外傷害住院費(fèi)用，按普通住院政策報(bào)銷。對(duì)于明確無他方責(zé)任意外傷害住院，由收治醫(yī)院主治醫(yī)師如實(shí)記載病史，并持卡即時(shí)結(jié)算。收治醫(yī)院在參保人住院后及時(shí)將住院信息上報(bào)給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，以備醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托第三方保險(xiǎn)公司現(xiàn)場(chǎng)核查。
八、住院分娩報(bào)銷待遇有提高么？
統(tǒng)一方案后，對(duì)參保育齡婦女生育費(fèi)用，順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)從800元提高到1000元。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療的，取消分段報(bào)銷政策，按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額報(bào)銷。
九、跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)應(yīng)該如何報(bào)銷？
參保患者經(jīng)辦理跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到省外聯(lián)網(wǎng)的即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院時(shí)可在醫(yī)院結(jié)算窗口直接結(jié)算報(bào)銷�？缡【歪t(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)可到縣醫(yī)院或縣中醫(yī)院辦理，也可到縣醫(yī)療保障中心或撥打中心電話（0553-8825967）辦理。
目前我縣居民醫(yī)保已開通跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩千多家，詳細(xì)名單可掃描頁尾二維碼關(guān)注縣醫(yī)療保障中心微信公眾號(hào)實(shí)時(shí)查詢。
跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)住院起付線從原來按當(dāng)次住院總費(fèi)用的25%下調(diào)到20%。執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，報(bào)銷比例為60%。
十、大病保險(xiǎn)待遇是否也統(tǒng)一執(zhí)行？
大病保險(xiǎn)待遇也實(shí)行全市統(tǒng)一政策。參保人員年度內(nèi)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。大病保險(xiǎn)起付線以上5萬元以內(nèi)段，報(bào)銷比例從55%上調(diào)到60%。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷封頂線設(shè)定為30萬元。
溫馨提示
1.參保居民到市外就醫(yī)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例將降低十五個(gè)百分點(diǎn)。
2.參�；颊咭硇赃x擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不要盲目到大醫(yī)院住院；不要輕信某些醫(yī)院的醫(yī)療廣告；縣內(nèi)住院報(bào)銷比例高，起付線低，省外住院報(bào)銷比例低，起付線最高可達(dá)1萬元。
3.在能即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)院出院時(shí)要直接在醫(yī)院辦理報(bào)銷，否則報(bào)銷比例要下降5個(gè)百分點(diǎn)。
4.參�；颊哚t(yī)藥費(fèi)用發(fā)生后一年內(nèi)應(yīng)辦理報(bào)銷，過期視同自動(dòng)放棄報(bào)銷待遇。
宣傳單位：蕪湖縣醫(yī)療保障局 蕪湖縣醫(yī)療保障中心
咨詢電話：8819252 8825967
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