阜陽市醫(yī)療保障局印發(fā)《阜陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診慢性病、特殊疾病管理辦法（試行）》（阜醫(yī)保發(fā)〔2020〕51號）（以下簡稱《辦法》），現(xiàn)就《辦法》有關(guān)政策解讀如下：
一、《辦法》出臺的背景
近期，*國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，意見指出要加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障保障體系，為統(tǒng)一制度、完善政策、健全機制、提升服務(wù)，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，按照阜陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《阜陽市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施辦法（試行）》的通知中明確市醫(yī)保行政部門需對常見慢性病門診另行制定病種年度起付線和報銷限額。
目前，全市城鄉(xiāng)居民慢性病、特殊慢性病門診，在鑒定標(biāo)準(zhǔn)、申報流程、經(jīng)辦管理上都不統(tǒng)一，為進一步優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范服務(wù)管理，擬出臺全市的統(tǒng)一的城鄉(xiāng)慢性病、特殊疾病管理辦法。通過到合肥等市實地學(xué)習(xí)，參照其他地市醫(yī)保部門的工作作法，邀請相關(guān)醫(yī)學(xué)專家進行論證，廣泛征求縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門和基層群眾的意見，并多次召開討論會后，最終形成此《辦法》。
二、《辦法》執(zhí)行范圍和有關(guān)期限
此《辦法》執(zhí)行范圍為參加阜陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。自文件下發(fā)之日起，符合條件的參保人員可攜有關(guān)材料前往城鄉(xiāng)居民所在轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其指定的醫(yī)療機構(gòu)申請辦理。
三、《辦法》的主要內(nèi)容
《辦法》的主要內(nèi)容分為八個部分：
一是門診慢性病和特殊疾病保障范圍;
二是明確門診慢性病和特殊疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和復(fù)審期限。我局組織全市四十五位副高級以上職稱的醫(yī)學(xué)專家分十五個病組大類，對鑒定標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和復(fù)審期限進行論證。明確常見慢性病的待遇支付限額，分病種設(shè)置醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額；
三是規(guī)范門診慢性病和特殊疾病的用藥目錄。按照省醫(yī)保局印發(fā)的《安徽省基本醫(yī)療保險慢性病門診用藥目錄》執(zhí)行；
四是規(guī)范辦理程序。要求全市統(tǒng)一設(shè)立受理機構(gòu)、明確申報材料、合理規(guī)范鑒定流程，分別組織專家對照慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，及時給出鑒定意見；
五是規(guī)范門診慢性病的治療；慢性病鑒定合格，自慢性病就診證下發(fā)之日起享受慢性病待遇。
六是強化就醫(yī)管理服務(wù)工作。明確經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、慢性病患者各方責(zé)任，建立門診慢性病動態(tài)調(diào)整機制；
七是結(jié)算方式；
八是有關(guān)要求。
四、《辦法》施行前后的政策比較
一是制定標(biāo)準(zhǔn)。制定了各病種全市統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，解決了各縣市區(qū)之前標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題；統(tǒng)一了門診慢性病和特殊疾病的用藥目錄；確定了各病種的支付限額（各病種支付限額1000-5000元不等），使醫(yī)保管理工作更精細、更科學(xué)。
二是統(tǒng)一流程。統(tǒng)一了全市門診慢性病鑒定的申報、鑒定、就醫(yī)管理流程，對鑒定符合標(biāo)準(zhǔn)的，自慢性病就診證下發(fā)之日起享受慢性病待遇，《辦法》出臺前經(jīng)鑒定納入慢性病管理后，可報銷參保年度內(nèi)鑒定前的醫(yī)藥費用。
三是建立動態(tài)調(diào)整機制。建立了門診特殊疾病動態(tài)調(diào)整機制，需要定期復(fù)審的慢性病患者，參保人員應(yīng)在待遇期滿前一個月，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其他指定醫(yī)療機構(gòu)提出復(fù)審申請，經(jīng)復(fù)審無需繼續(xù)門診治療或門診治療無效的，停止享受門診慢性病待遇；一年內(nèi)未進行門診慢性病治療或待遇享受期滿未申請復(fù)審的，自動取消慢性病待遇；違反相關(guān)制度規(guī)定的，由各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時終止享受門診慢性病待遇。
