巢湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一條 為建立和完善醫(yī)療保障制度，提高城鄉(xiāng)居民健康水平，緩解因病致貧、因病返貧等問(wèn)題，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于做好2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕16號(hào)），省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于做好2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（衛(wèi)基層秘〔2016〕383號(hào)）、省衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)〈安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案（2016版）〉的通知》（皖衛(wèi)基層〔2015〕25號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際情況，特制定本辦法。
第二條 本辦法所指城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是由政府組織、引導(dǎo)、支持，居民自愿參加，個(gè)人、集體、政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)制度。
第三條 實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循以下原則：
（一）堅(jiān)持政府組織引導(dǎo)，居民以戶為單位自愿參加；
（二）堅(jiān)持以收定支、收支平衡，保障適度、略有結(jié)余；
（三）實(shí)行門診統(tǒng)籌和大病補(bǔ)償相結(jié)合，堅(jiān)持以大病為主、兼顧門診、慢性病治療的原則；
（四）堅(jiān)持科學(xué)管理、民主監(jiān)督，實(shí)行公開(kāi)、公正、公平。
第四條 凡具有我市戶籍的城鄉(xiāng)居民且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，以戶為單位，均可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
長(zhǎng)期居住在我市但尚未辦理戶籍轉(zhuǎn)移手續(xù)的外籍（含外省籍）居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
鼓勵(lì)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。
第二章 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)
第五條 市成立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱市合管會(huì)），其主要職責(zé)：
（一）貫徹落實(shí)中央及地方政府有關(guān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)方針政策，負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作；
（二）指導(dǎo)、督促政府有關(guān)部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處履行各自職責(zé)；
（三）負(fù)責(zé)落實(shí)配套資金，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。
第六條 市成立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱市合監(jiān)會(huì)），具體負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理情況，督查和處理基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的違紀(jì)違規(guī)行為。
第七條 市政府設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市居民醫(yī)保中心），是全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，隸屬市衛(wèi)計(jì)委。其主要職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常工作，審核、結(jié)算各項(xiàng)補(bǔ)償支出費(fèi)用；
（二）具體承辦對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格審核，并對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督；
（三）對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督；
（四）編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度預(yù)決算，做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)及信息管理工作；
（五）定期向市合管會(huì)、合監(jiān)會(huì)匯報(bào)基金收支情況，并向社會(huì)公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、使用情況。
第八條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處成立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理站（以下簡(jiǎn)稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站），辦公地點(diǎn)設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處財(cái)政所，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由分管鄉(xiāng)鎮(zhèn)長(zhǎng)、街道辦事處副主任任主任，辦公人員從鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)經(jīng)部門選調(diào)。其主要職責(zé)：
（一）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)農(nóng)民參合金的收取和繳交工作；負(fù)責(zé)宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，指導(dǎo)、幫助參合居民辦理醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)；
（二）受市居民醫(yī)保中心委托，與參合家庭簽訂參合協(xié)議書；
（三）對(duì)本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督；
（四）負(fù)責(zé)管理轄區(qū)內(nèi)檔案資料，對(duì)參合居民分村、組、戶造冊(cè)建檔；
（五）負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)和信息管理工作，負(fù)責(zé)收集、報(bào)送參合患者慢性病審報(bào)工作，負(fù)責(zé)基金使用情況的分村公示等日常工作；抽查、回訪參合病人相關(guān)情況，負(fù)責(zé)收集和反饋參合居民對(duì)實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)和建議。
第三章 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)
第九條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民享有下列權(quán)利：
（一）在市內(nèi)選擇方便、安全的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的權(quán)利；
（二）獲得醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助的權(quán)利，享有對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的建議權(quán)、監(jiān)督權(quán)；
（三）獲得醫(yī)療咨詢、健康教育和預(yù)防保健等衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利；
（四）其他規(guī)定應(yīng)享受的權(quán)利。
第十條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：
（一）以戶全員為單位，及時(shí)、足額繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金；
（二）服從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，遵守有關(guān)規(guī)章制度；
（三）持居民二代身份證就診和申請(qǐng)補(bǔ)助，身份證不得轉(zhuǎn)借；
（四）其他規(guī)定應(yīng)履行的義務(wù)。
第四章 基金籌集及管理
第十一條 積極探索符合我市實(shí)際情況、城鄉(xiāng)居民易于接受、簡(jiǎn)便易行的個(gè)人繳費(fèi)方式。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道可以采取居民定時(shí)定點(diǎn)交納、委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所等機(jī)構(gòu)代收、經(jīng)村（居）民代表大會(huì)同意由村（居）民委員會(huì)代收或經(jīng)居民同意后由金融機(jī)構(gòu)通過(guò)居民的儲(chǔ)蓄或結(jié)算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導(dǎo)居民主動(dòng)繳納，降低籌資成本，提高工作效率。鼓勵(lì)探索穩(wěn)定增長(zhǎng)的籌資新機(jī)制。
第十二條 城鄉(xiāng)居民以戶為單位，每人每年繳納參合金150元。居民按時(shí)足額繳納參合金后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站與之簽訂參合協(xié)議書，并開(kāi)具由財(cái)政部門監(jiān)制的收款憑證。參合金最遲應(yīng)在上一年度12月中旬前交清。逾期不交者視為放棄，繳納后中途不退。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站應(yīng)按時(shí)、足額將居民繳納的參合金繳存市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。
第十三條 農(nóng)村五保戶、重點(diǎn)優(yōu)扶對(duì)象、低保人員（城市低保人員中“三無(wú)人員”中的男60周歲女55周歲以上人員）、持有《殘疾證》的且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的殘疾人、建檔立卡貧困人口等免交對(duì)象的參合金由市財(cái)政、民政、扶貧部門從醫(yī)療救助資金中解決。
符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策的計(jì)劃生育特殊困難家庭成員，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由市人民政府代繳全部應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的參合資金，市衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)登記造冊(cè)。
第十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行“收支兩條線”管理，�？顚Ｓ�，封閉運(yùn)行。市財(cái)政在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立基金專戶，所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部進(jìn)入專戶存儲(chǔ)；市居民醫(yī)保中心在同一國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立支出賬戶，用于接受專戶撥款及支付居民醫(yī)療補(bǔ)助資金。所有賬戶實(shí)行專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用基金。
第十五條 設(shè)立門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金，其中門診統(tǒng)籌基金占基金總額的20%，住院統(tǒng)籌基金占基金總額的80%。
門診統(tǒng)籌基金在全市范圍內(nèi)統(tǒng)籌使用，用于參合居民門診、慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償；住院統(tǒng)籌基金用于參合居民大病住院、住院分娩、特殊病種大額門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。
第五章 醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
第十六條 參合居民的普通門診及慢性病門診按照《巢湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)（修訂）》執(zhí)行。
第十七條 符合有關(guān)規(guī)定的住院醫(yī)藥費(fèi)用，按比例給予補(bǔ)償，具體比例見(jiàn)附件1。同一參合居民當(dāng)年度內(nèi)住院二次以上的，只按最高級(jí)別扣除一次起付線；患同一種疾病在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)就診住院的，只計(jì)算最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一次起付線。起付線以下費(fèi)用由個(gè)人自付。本辦法第十三條中參合人員實(shí)行零起付線。參合居民每人每年各類補(bǔ)償年度累計(jì)不得超過(guò)250000元。
在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療且醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)起付線的病例，實(shí)行分段保底補(bǔ)償，最低補(bǔ)償比例為50%（實(shí)際補(bǔ)償比），即在按補(bǔ)償方案測(cè)算后，如果居民實(shí)際補(bǔ)償所得金額與醫(yī)藥總費(fèi)用（扣除相對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線）的之比低于保底補(bǔ)償比例，則按照保底補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償。
| 費(fèi)用段 | 5萬(wàn)元以下部分 | 5-10萬(wàn)元 | 10萬(wàn)元以上部分 |
| 保底補(bǔ)償比例 | 50% | 55% | 60% |
參合的慢性病患者，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)發(fā)生的門診慢性病醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)起付線，按50%給予補(bǔ)償，最高限額不超過(guò)3000元，每增加一個(gè)病種，最高限額增加1000元，但上限封頂為6000元，每季度結(jié)報(bào)一次；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償期、肝豆?fàn)詈俗冃�、重癥肌無(wú)力、慢性腎炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎功能不全非透析期治療等最高限額不超過(guò)6000元。慢性病患者的門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用分別計(jì)算，門診補(bǔ)償和住院補(bǔ)償累計(jì)不得超過(guò)250000元。
惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療或尿毒癥期藥物治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等特殊病種的大額門診治療費(fèi)用比照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每季度結(jié)報(bào)一次。
參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補(bǔ)助500元。住院分娩合并癥、并發(fā)癥醫(yī)藥費(fèi)用在10000元以上的按同級(jí)醫(yī)院疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。
參合居民在門診檢查后隨即住院治療，與當(dāng)次住院密切相關(guān)的3天內(nèi)的門診檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用一并計(jì)算。在住院期間因病情需要到院外進(jìn)行檢查的費(fèi)用一并計(jì)入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用給予補(bǔ)償。
參合居民在二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診醫(yī)藥費(fèi)用年度內(nèi)累計(jì)金額超過(guò)1000元的(累計(jì)金額在1000元以下的不予補(bǔ)償,發(fā)票應(yīng)為電腦打印的票據(jù)），按累計(jì)金額25%的比例給予補(bǔ)償。
當(dāng)年出生的新生兒，可隨參合父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇。父母親僅一人參合的，其未參合新生兒當(dāng)年僅享受新農(nóng)合待遇的一半。
參合居民外出務(wù)工或探親期間等，可在務(wù)工或探親地就近選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，視為市外就診，所發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用按省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。
在省外預(yù)警醫(yī)院住院，起付線不低于4000元，其真實(shí)合理的住院費(fèi)用按照（住院醫(yī)藥費(fèi)用-起付線）40%給予補(bǔ)償，參合居民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補(bǔ)償；再次住院的，不予補(bǔ)償。省外預(yù)警醫(yī)院首次門診費(fèi)用，按相關(guān)門診政策補(bǔ)償，再次就診發(fā)生的門診費(fèi)用，不予補(bǔ)償。對(duì)治療不孕不育住院患者的醫(yī)藥費(fèi)用參照預(yù)警醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
對(duì)無(wú)責(zé)任的意外傷害（如：攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷等情形）、學(xué)生校園內(nèi)意外傷害（學(xué)校出具受傷者無(wú)自身責(zé)任證明）、年齡小于7周歲（含7周歲）的兒童和年齡大于70周歲（含70周歲）的老年人無(wú)責(zé)任的意外傷害，可參照同類別醫(yī)院普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。
對(duì)有責(zé)任的各種意外傷害，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不應(yīng)給予補(bǔ)償。因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣級(jí)或縣以上人民政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。對(duì)無(wú)法判定有無(wú)責(zé)任的意外傷害，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道、村（居）委出具意外傷害證明，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上的部分，可按不超過(guò)40%的比例給予補(bǔ)償，封頂線不高于20000元，不實(shí)行保底補(bǔ)償。兌現(xiàn)補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)將患者的相關(guān)信息公示一個(gè)月方可辦理補(bǔ)償手續(xù)。
參合居民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償范圍限定為基本用藥目錄和基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。基本用藥目錄按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010年版）》（以下簡(jiǎn)稱《基本藥品目錄》）執(zhí)行，基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等。不屬于補(bǔ)償范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有：
（一）國(guó)家基本藥物目錄和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（2010年版）》以外的藥品費(fèi)用；
（二）工傷、車禍等原因造成的意外傷害所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；
（三）結(jié)扎、引產(chǎn)的醫(yī)藥費(fèi)用；
（四）非功能性的手術(shù)矯正鑲牙、配鏡、假肢、美容以及包用或住超標(biāo)準(zhǔn)病房的費(fèi)用；
（五）酒精中毒、打架斗毆、自殺等人為因素造成的醫(yī)藥費(fèi)用；
（六）醫(yī)療事故、特大自然災(zāi)害等人力不可抗拒所造成的醫(yī)藥費(fèi)用；
（七）性病治療、戒毒治療、職業(yè)病、按摩、家庭病床、非基本醫(yī)療支出、滋補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)品支出等費(fèi)用；
（八）其他規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目。
非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以安徽省藥物、醫(yī)療服務(wù)政策價(jià)格作為基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付參考價(jià)。
第六章 就診和補(bǔ)償、結(jié)算手續(xù)
第十八條 參合居民就醫(yī)時(shí)，憑居民二代身份證或戶口簿在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由就診，并在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)。
第十九條 參合居民外出務(wù)工或探親時(shí)發(fā)生的住院、慢性病以及住院分娩醫(yī)藥費(fèi)用，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票、醫(yī)藥費(fèi)用清單或住院費(fèi)用清單、身份證或戶口簿、出院小結(jié)，由本人或親屬直接到市居民醫(yī)保中心辦理補(bǔ)償手續(xù)，也可在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)給予支付補(bǔ)償金。
第二十條 患有本辦法中指定的慢性病參合者，由本人或家屬提出申請(qǐng)，憑二級(jí)（含二級(jí)）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明材料（飲食控制無(wú)效糖尿病、高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發(fā)心功能不全除外），經(jīng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病專家委員會(huì)鑒定，報(bào)市居民醫(yī)保中心審批。慢性病病種每年由市居民醫(yī)保中心審核兩次。
本辦法所稱慢性病暫定為：飲食控制無(wú)效糖尿病、高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心�。ㄐ募」Ｈ�、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃�、帕金森氏病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、肺結(jié)核、胃潰瘍、慢性支氣管炎、強(qiáng)制性脊柱炎、先天性高膽紅素血癥。
巢湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病就診將實(shí)行定點(diǎn)就診管理，對(duì)不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將取消慢性病定點(diǎn)資格，慢性病患者的醫(yī)藥費(fèi)用由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法慢性病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。
第二十一條 購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者可以憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票和醫(yī)藥費(fèi)用清單等復(fù)印件（需加蓋承辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)專用章）及保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)、保險(xiǎn)憑證等材料到市居民醫(yī)保中心按規(guī)定辦理補(bǔ)償。補(bǔ)償待遇與未購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合居民同等對(duì)待。同時(shí)參加兩種及兩種以上國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者，原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償，不得重復(fù)報(bào)銷。
第七章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
第二十二條 根據(jù)省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室的有關(guān)要求，市合管會(huì)在全市符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中擇優(yōu)選擇定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，按照有關(guān)規(guī)定予以批準(zhǔn)后，及時(shí)向社會(huì)公布，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。市居民醫(yī)保中心應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。市居民醫(yī)保中心應(yīng)根據(jù)協(xié)議和市衛(wèi)計(jì)委制定的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理制度》，嚴(yán)格考核兌現(xiàn)。
實(shí)行一體化管理的村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)申請(qǐng)獲批準(zhǔn)后，可作為服務(wù)區(qū)域內(nèi)居民門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十三條 各定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)人員管理和培訓(xùn)，加快硬件和軟件建設(shè)，增強(qiáng)服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足農(nóng)民群眾防病治病的需求，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)引導(dǎo)病人合理就醫(yī)。
第二十四條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員要堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療的原則，為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)。要嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范診治，不得隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行《基本藥品目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》，必須使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目時(shí)，須征求住院病人(或家屬)同意并簽字，同時(shí)注明“自費(fèi)”字樣。
各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（試行）》。對(duì)于支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，單次（項(xiàng)）特殊檢查（治療）費(fèi)用超過(guò)5000元，一律按單價(jià)5000元計(jì)算，并按80%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項(xiàng)）特殊治療性的材料費(fèi)用，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%、進(jìn)口材料按60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《基本藥品目錄》外用藥費(fèi)用占藥費(fèi)的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或一級(jí)醫(yī)院）不得超過(guò)5%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或二級(jí)醫(yī)院）不得超過(guò)10%，省市級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或三級(jí)醫(yī)院）不得超過(guò)25%。超過(guò)以上比例的，將予以通報(bào)批評(píng)，并視情況對(duì)超過(guò)比例的目錄外藥費(fèi)從撥付參合居民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償款中扣除。
醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償在市內(nèi)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接墊付方式，積極開(kāi)展與市外的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接墊付結(jié)算。市居民醫(yī)保中心應(yīng)組織相關(guān)人員對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的高額醫(yī)藥費(fèi)用病例進(jìn)行審查和鑒定，對(duì)不符合病情診療需要的項(xiàng)目費(fèi)用，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
市內(nèi)任何城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)（協(xié)議）醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不得以“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)（協(xié)議）醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的名義出現(xiàn)在各類媒體的醫(yī)療廣告上，誘導(dǎo)參合居民就診、就醫(yī)。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將立即取消其定點(diǎn)（協(xié)議）醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
