近日，市政府印發(fā)了《紹興市基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》（紹政發(fā)[2018]17號）和《關(guān)于確定2019年度全市醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（紹政辦發(fā)[2018]55號），規(guī)定從2019年1月1日起，實施全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度,實行全市統(tǒng)一的職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險政策。
那么政策內(nèi)容涉及到哪些方面呢？一起來看看。
政策的主要特點
統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度總體保障水平與紹興在全省經(jīng)濟(jì)社會地位相一致，統(tǒng)一后的職工醫(yī)保待遇在全省處第四、五位，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇在全省處第三、四位。主要有以下特點：
一、醫(yī)保政策全市統(tǒng)一
將原來分散的職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險等8個政策文件整合到一個《實施辦法》中，有利于參保人員熟悉了解醫(yī)保政策，有利于政策的施行。同時，通過政策制定，實現(xiàn)了全市醫(yī)保參保范圍、資金籌集、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保障待遇、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)和信息化建設(shè)的“七統(tǒng)一”，解決了各地醫(yī)保政策各自為政、內(nèi)容各不相同的“短板”，充分體現(xiàn)了參保權(quán)利的公平、待遇公平和管理公平。
二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理設(shè)置
按照“收支平衡、略有結(jié)余”的原則確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。近幾來，國家高度重視弱勢群體的社會保障工作，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇提高較快，籌資標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)有所提高�？偦I資標(biāo)準(zhǔn)中，個人只占標(biāo)準(zhǔn)的三分之一左右，財政補(bǔ)貼占三分之二左右。2019年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保除大學(xué)生外，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為420元，比2017年提高120元，雖然增幅較大，但是與省內(nèi)兄弟地市相比，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)處于全省排名第7位左右，比杭州、寧波、嘉興、湖州、金華、麗水低，待遇享受標(biāo)準(zhǔn)處于全省排名第3、4位，僅次于杭州、寧波，跟溫州相當(dāng)。
三、財政投入進(jìn)一步加大
進(jìn)一步強(qiáng)化政府在多層次醫(yī)療保障制度建設(shè)過程中的責(zé)任。按照國家和省要求，2018年以后，將提高對城鄉(xiāng)居民參保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。2019年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�？偦I資標(biāo)準(zhǔn)從原來的1000元提高到1310元，財政補(bǔ)助從原來的700元提高到890元，增幅27.1%。其中經(jīng)民政部門認(rèn)定的特困人員、低保對象、低保邊緣對象、因病致貧對象、享受基本生活費(fèi)的困境兒童，持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員，重點優(yōu)撫對象，其個人繳費(fèi)部分由財政按規(guī)定全額補(bǔ)助。
四、醫(yī)保待遇進(jìn)一步提高
一是擴(kuò)大居民醫(yī)保參保范圍。將與本市居民結(jié)婚的非本市戶籍人員、本市從事宗教教職的非本市戶籍人員納入?yún)⒈７秶?/p>
二是提高基本醫(yī)保待遇。全市居民醫(yī)保普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)從80元降到50元，三縣（市）普通門診累計凈報銷限額提高到全市標(biāo)準(zhǔn)（諸暨市、嵊州市從600元提高到800元，新昌縣從500元提高到800元）。嵊州市和新昌縣的職工醫(yī)保普通門診報銷比例和最高支付限額有所提高。
三是提高大病保險待遇。對特困人員、低保戶、困難救助人員等特殊人群，大病保險報銷比例從60%提高到70%。特殊藥品的報銷比例從50%提高到60%，最高支付限額從30萬提高到40萬元。
四是新增未就業(yè)婦女生育待遇。未享受職工生育醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)助的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，住院分娩享受居民醫(yī)保基金定額補(bǔ)貼：平產(chǎn)1200元，難產(chǎn)助產(chǎn)、多胞胎或剖宮產(chǎn)1500元。
五是擴(kuò)大門診規(guī)定病種范圍。將耐多藥肺結(jié)核納入我市的門診規(guī)定病種，擴(kuò)大了門診規(guī)定病種的范圍。
五、經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)一步優(yōu)化
一是擴(kuò)大了參保人刷卡結(jié)算范圍。異地安置、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地長期居住、常駐異地工作等人員在辦理備案的前提下，可在外省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實現(xiàn)住院就醫(yī)費(fèi)用直接刷社�？ńY(jié)算。
二是簡化了參保人就醫(yī)備案流程。結(jié)合“最多跑一次”改革，優(yōu)化了轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地就醫(yī)、出國（境）帶藥、家庭病床等就醫(yī)管理備案流程，取消了所有社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以自行獲取和不必要的證明材料。比如轉(zhuǎn)外就醫(yī)、家庭病床、出國（境）帶藥等事項，由本統(tǒng)籌地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具相關(guān)備案表后上傳至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，即完成備案，辦事群眾將不必再跑一次社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，真正實現(xiàn)“零跑腿”。
三是簡化了參保人轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。把轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、門診規(guī)定病種轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)業(yè)務(wù)審核由原定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雙重備案簡化為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案，并實現(xiàn)線上線下辦理。
六、分級診療進(jìn)一步深化
一是擴(kuò)大三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)差距。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從1000元提高到1200元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從600元提高到800元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元。
二是增加普通門診基層首診，7日內(nèi)轉(zhuǎn)診的內(nèi)容。職工醫(yī)保參保人員，普通門診經(jīng)基層醫(yī)院首診，在7日內(nèi)轉(zhuǎn)診到其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，在職職工報銷比例從65%提高到70%，退休人員從70%提高到75%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，報銷比例也相應(yīng)提高5個百分點。
政策的主要內(nèi)容
《實施辦法》共分10章78條。主要是職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險等內(nèi)容。
一、職工醫(yī)保政策
1.統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2019年全市的機(jī)關(guān)、事業(yè)和�。ú浚⿲賳挝唬瑔挝焕U費(fèi)比例為8%，職工個人繳費(fèi)為2%。其他用人單位繳費(fèi)比例為5%，職工個人繳費(fèi)為1%。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例統(tǒng)一為省職平工資的5%。
2.確定個人賬戶。全市的機(jī)關(guān)、事業(yè)和�。ú浚⿲賳挝辉诼毬毠�，按本人繳費(fèi)工資的4%劃入個人賬戶。靈活就業(yè)人員按省職平工資的1%劃入個人賬戶。其他用人單位，市區(qū)在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%劃入個人賬戶，退休人員按省職平工資的5%劃入個人賬戶，諸暨市、嵊州市、新昌縣可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，在制度實施后三年內(nèi)逐步調(diào)整到位。
3.統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)。普通門診和門診規(guī)定病種起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為400元。住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元，二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)300元。
4.統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。普通門診400元以上5000元以下的費(fèi)用納入報銷范圍，在基層醫(yī)院醫(yī)療的，在職職工報銷75%，退休人員報銷80%；在其他醫(yī)院醫(yī)療和定點零售藥店購藥的，在職職工報銷65%，退休人員報銷70%。住院和門診規(guī)定病種起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分納入報銷范圍，其中5萬元以下費(fèi)用，基層醫(yī)院，在職職工報銷85%，退休人員報銷90%；在其他醫(yī)院，在職職工報銷80%，退休人員報銷85%。5萬元以上至10萬元部分，報銷比例分別提高5個百分點。10萬元以上至25萬元部分，不再區(qū)分基層和其他醫(yī)院，在職職工報銷90％，退休人員報銷95％。25萬元以上部分，統(tǒng)一按90%報銷，上不封頂。
5.統(tǒng)一轉(zhuǎn)外就醫(yī)自理比例。參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，到特約醫(yī)院就醫(yī)的，個人自理5%；到非特約醫(yī)院就醫(yī)的，個人自理15%。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，自理比例分別在原來基礎(chǔ)上再提高10個百分點。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策
1.統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2019年大學(xué)生的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年580元，其中個人每人每年繳納100元，各區(qū)、縣（市）財政每人每年補(bǔ)貼480元。其他城鄉(xiāng)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年1310元，其中個人每人每年繳納420元，各區(qū)、縣（市）財政每人每年補(bǔ)貼890元。
2.統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)。普通門診統(tǒng)一為50元，住院和門診規(guī)定病種起付標(biāo)準(zhǔn)同職工醫(yī)保。
3.統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。普通門診50元以上的費(fèi)用在市內(nèi)基層醫(yī)院報銷50％，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項目費(fèi)用，報銷 60%；在市內(nèi)其他醫(yī)院報銷15％，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項目費(fèi)用，報銷 25%。一年內(nèi)凈報銷800元（其中有效簽約人員，在基層醫(yī)院普通門診的，累計凈報銷限額再提高200元）。住院和門診規(guī)定病種在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額28萬元以下費(fèi)用，在基層醫(yī)院報銷85%，在其他醫(yī)院報銷75%。
4.確定轉(zhuǎn)外就醫(yī)自理比例。市區(qū)參保人員轉(zhuǎn)紹興市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療的，到特約醫(yī)院就醫(yī)的，個人自理10%；到非特約醫(yī)院就醫(yī)的，個人自理25%。諸暨市、嵊州市和新昌縣可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，逐步調(diào)整各自設(shè)置的轉(zhuǎn)外自理比例，三年后統(tǒng)一按上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，自理比例分別在原來基礎(chǔ)上再提高10個百分點。
三、大病保險政策
1.統(tǒng)一籌資機(jī)制。建立政府、單位、個人分擔(dān)的大病保險多渠道籌資機(jī)制。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)不得低于人均40 元，參保人員個人承擔(dān) 40%，政府或單位承擔(dān) 60%。政府、單位繳費(fèi)部分，從職工醫(yī)保、居民醫(yī)�；鹬姓w劃撥；個人繳費(fèi)部分，職工醫(yī)保參保人員從其個人賬戶中劃撥，居民醫(yī)保參保人員由個人繳納。其中，市區(qū)和各縣（市）大病保險基金支付能力超過 24 個月的，暫不繳納大病保險費(fèi)。
2.統(tǒng)一大病保險待遇。大病保險的待遇分兩個方面，一是參保人員住院和門診規(guī)定病種經(jīng)基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自付的費(fèi)用及轉(zhuǎn)外就醫(yī)承擔(dān)的自理比例費(fèi)用，累計超過2.5萬元部分，大病保險基金報銷60%，最高支付限額40萬元。其中特困人員、低保對象、低保邊緣對象、因病致貧對象、享受基本生活費(fèi)的困境兒童、重度殘疾人員、重點優(yōu)撫對象等特殊人群，大病保險報銷比例提高10個百分點。二是特殊藥品的報銷待遇，參保人員使用特殊藥品發(fā)生的累計費(fèi)用，8000 元以上至 40 萬元部分，大病保險基金報銷 60%。
