七臺河市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
第一章 總 則
第一條 為有效整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，促進社會公平正義，增進人民福祉，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，規(guī)范和統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《黑龍江省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施意見》（黑政發(fā)〔2016〕36號）、《關(guān)于建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的指導意見》(黑人社規(guī)〔2017〕9號)和《七臺河市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案》（七政辦發(fā)〔2016〕54號）等文件精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參險人員。
第三條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度遵循以下原則
（一）堅持籌資標準和保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應；
（二）堅持基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度有效銜接；
（三）堅持基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行；
（四）堅持總體規(guī)劃、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合資源、提高效率，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
第四條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的目標任務
整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合資源，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體系，實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。即統(tǒng)一籌資政策、待遇水平，統(tǒng)一經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹨允斜炯墸ê休爡^(qū)）、所轄縣為單位分級運行，市本級（含市轄區(qū)）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務由市社會醫(yī)療保險局統(tǒng)一經(jīng)辦。建立風險調(diào)劑金制度，風險調(diào)劑金從市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬刑崛�，籌資比例為上年籌資總額的5%。
第六條 市人力資源和社會保障局負責全市基本醫(yī)療保險政策貫徹落實、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理工作；區(qū)（縣）人力資源和社會保障局負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的管理工作。
市社會醫(yī)療保險局負責指導全市的城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦工作，負責組織對各級經(jīng)辦人員進行政策宣傳、培訓和業(yè)務考核，負責對協(xié)議醫(yī)療服務機構(gòu)管理、考核及費用結(jié)算；負責城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇審核支付、財務管理、稽核與管理等工作，負責組織開展城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的宣傳工作。
各區(qū)(縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責組織開展本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保登記、繳費及參保人員檔案管理；負責向市社會醫(yī)療保險局匯總上報各類統(tǒng)計報表；負責對社區(qū)（街道）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會進行業(yè)務指導、監(jiān)管和檢查；負責城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的宣傳。
社區(qū)（街道）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會勞動保障機構(gòu)負責對城鄉(xiāng)居民參保登記的信息錄入、保費收繳、檔案管理和參保信息上報，負責醫(yī)保政策的宣傳與咨詢工作。
第七條 市、區(qū)（縣）人社、財政、民政、教育、審計、扶貧辦等有關(guān)部門按照各自職能，協(xié)調(diào)做好城鄉(xiāng)醫(yī)保相關(guān)工作。
第二章 參保登記管理
第八條 參保范圍
（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。包括城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民、各類全日制學校在校學生、學齡前兒童、新生兒等；
（二）參保人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險，不得重復享受醫(yī)療保險待遇；
（三）在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫(yī)療保險的，可在居住地選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，參保地財政部門應按照本地參保人員標準給予補助。
第九條 參保繳費期
（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照自然年度計算參保周期，實行年預繳費制度，每年繳納一次，原則上每年第四季度（10月至12月）為集中辦理下一年繳費期，視情況可延長至次年2月末，城鄉(xiāng)居民的參保登記工作在繳費期內(nèi)集中辦理，新參保的城鄉(xiāng)居民從繳費之日起60日后享受基本醫(yī)療保險待遇；
（二）在校學生每年9-10月份集中辦理參保登記；
（三）新生兒參加繳費時間為出生之日起90日內(nèi),參保后從繳費之日起享受醫(yī)保待遇；
（四）復員轉(zhuǎn)業(yè)軍人、大中專畢業(yè)生等因戶籍變動等客觀原因?qū)е挛茨茉诮y(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，可在辦理戶籍手續(xù)后90日內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準（含個人繳費和財政補助）一次性全額繳納基本醫(yī)療保險費，從繳費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇；
（五）職工醫(yī)保參保人員在辦理停保手續(xù)60日內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準（含個人繳費和財政補助）一次性全額繳納基本醫(yī)療保險費，從繳費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇；
（六）新參保的城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準（含個人繳費和財政補助）一次性全額繳納基本醫(yī)療保險費，從繳費之日起60日后享受基本醫(yī)療保險待遇；
（七）城鄉(xiāng)居民補繳欠費的，按年度籌資標準的全額（含個人繳費和財政補助）繳納基本醫(yī)療保險費。
第十條 為提高城鄉(xiāng)居民參保登記信息的準確性，經(jīng)辦機構(gòu)應與轄區(qū)公安、民政等部門建立信息溝通機制。
第十一條 城鄉(xiāng)居民參保后，因身份證號碼、統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)戶籍所在地等基本信息發(fā)生變更時，應攜帶相關(guān)材料及時到區(qū)（縣）經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。
第十二條 參保城鄉(xiāng)居民死亡、失蹤、出國定居的，應注銷其醫(yī)保關(guān)系。參保人（或指定受益人、法定繼承人）持相關(guān)證件、材料到區(qū)（縣）經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
第三章 基金征收管理
第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢凑諅�人繳費、政府補助相結(jié)合為主的籌資方式籌資，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（含學生兒童）的最低個人繳費標準和財政補貼標準要依據(jù)國家和省里每年確定的標準執(zhí)行。各相關(guān)單位要全面落實資助困難群眾參保政策，確保其納入基本醫(yī)療保險和大病保險范圍。根據(jù)醫(yī)療救助資金籌集情況、基本醫(yī)療保險繳費標準以及個人承擔能力等明確資助額度，低保對象和特困人員由民政全額資助其個人繳費部分，建檔立卡貧困人口中的低保對象和特困供養(yǎng)對象由民政全額資助其個人繳費部分，其他建檔立卡貧困人口由區(qū)（縣）級財政予以全額資助其個人繳費部分。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金納入同級財政年度預算安排，應當按規(guī)定及時、足額撥付到位。
第十四條 凡由各級政府或相關(guān)主管部門統(tǒng)一組織繳費申報的，以社區(qū)（街道）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和學校為單位。
（一）城鄉(xiāng)居民以社區(qū)（街道）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會為單位辦理；
（二）全日制學生以學校為單位，當年一次性辦理參保登記并組織參保，由經(jīng)辦人錄入、匯總參保學生個人信息；
（三）各級民政等部門為所管理的特殊群體進行年度資格認定后，匯總參保人信息到市、區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行申報。市、區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定財政補助金額與民政資助金額。
第十五條 待遇核定及管理
（一）集中參保期連續(xù)繳費的參保居民由社區(qū)（街道）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會勞動保障機構(gòu)匯總后，于每年12月25日前報送區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定，市（縣）社會醫(yī)療保險局核對參保繳費人數(shù)、個人繳費金額和參保資助金額無誤后，從次年的1月1日至12月31日享受醫(yī)保待遇；
（二）連續(xù)繳費的在校學生于每年學生集中參保期結(jié)束后5日內(nèi)，由所在社區(qū)勞動保障機構(gòu)將信息報送到區(qū)（縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)核對參保繳費人數(shù)、個人繳費金額和資助金額無誤后，從繳費當年的9月1日至次年8月31日享受醫(yī)保待遇。
第十六條 區(qū)（縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總城鄉(xiāng)居民繳費情況，建立繳費信息數(shù)據(jù)庫和參保繳費臺賬，生成《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費情況統(tǒng)計表》。
第四章 保障待遇
第十七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度、門診特定病種統(tǒng)籌制度、住院統(tǒng)籌制度和大病醫(yī)療保險制度。市、區(qū)（縣）不再設立家庭賬戶（個人賬戶），原家庭賬戶（個人賬戶）余額繼續(xù)使用，直至清零。
第十八條 參保人就醫(yī)實行實名制管理，即參保人持本人社會保障卡或居民身份證到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保服務醫(yī)(藥)師應通過社會保障卡或居民身份證核實就醫(yī)參保人身份，建立健全參保人員就醫(yī)身份核對查驗制度。
第十九條 普通門診統(tǒng)籌
完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度。80周歲以上（含80周歲）普通門診不設起付線，參保城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄》的門（急）診醫(yī)療費用，每次按90%的比例予以報銷，每人每年統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元。
第二十條 門診特定疾病
（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人進行門診特定病種（以下簡稱“門特”）登記，應在市社會醫(yī)療保險局確定的具有門特病診斷資格的協(xié)議服務機構(gòu)，門特登記的信息包括：參保人的社會保障信息卡或身份證、病歷(三級以上醫(yī)院)、診斷書；
（二）同時符合多種特病待遇的，只允許最多申報兩種；
（三）給予登記的協(xié)議服務機構(gòu)組織衛(wèi)生專家按照診斷標準作出門特鑒定，鑒定合格的信息上報至市社會醫(yī)療保險局復核并備案；
（四）門特登記參保人在登記有效期內(nèi)，對已選擇的門特服務機構(gòu)需要變更的，應在規(guī)定的時間到門特鑒定機構(gòu)變更門特服務機構(gòu)，由門特鑒定機構(gòu)將變更信息報送至市社會醫(yī)療保險局復核并備案；
（五）門診特定病種的范圍及支付情況
1.尿毒癥透析。醫(yī)療費用符合標準的，由統(tǒng)籌金支付90%；
2.肝、腎移植術(shù)后：醫(yī)療費用符合標準的，由統(tǒng)籌金支付90%，每年最高支付額為2萬元；
3.癌癥放療。患者在門診進行放療時，醫(yī)療費用符合標準的，按個人統(tǒng)籌支付比例支付，每年最高支付額為2萬元。
第二十一條 基本醫(yī)保住院醫(yī)療待遇
（一）參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標準以下由個人支付；起付標準以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額；
（二）城鄉(xiāng)居民住院起付標準和住院費用報銷比例，按照定點醫(yī)療機構(gòu)分別設定。二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付標準為400元、第二次為300元、第三次以后為200元，政策范圍內(nèi)住院報銷比例為70%；一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準100元，政策范圍內(nèi)住院報銷比例為 80 %�；踞t(yī)療保險金年度最高支付限額為 6 萬元。
第二十二條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
（一）具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責任的定點醫(yī)療機構(gòu)應加強對城鄉(xiāng)居民參保人員跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的管理。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點醫(yī)療機構(gòu)診治的，應按轉(zhuǎn)院程序辦理；
（二）參保人員或代辦人持社會保障卡或居民身份證等相關(guān)材料到指定醫(yī)院進行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案。
第二十三條 參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外短期停留期間因突發(fā)疾病急診住院治療的,應由就醫(yī)醫(yī)院出具參保人員住院診斷證明和入院通知書等證明材料，應當在入院治療5個工作日內(nèi)（節(jié)假日順延），到統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)或指定的協(xié)議服務機構(gòu)辦理急診登記，符合急診的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷。
第二十四條 異地就醫(yī)
異地就醫(yī)是指在統(tǒng)籌地區(qū)以外長期居住的城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人員，含以下幾種情況，1.在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住6個月以上（異地派出所居住證明）；2.參保學生在外地就讀、實習超過4個月的（所在學校出具證明）。
以上情況的城鄉(xiāng)居民參保人應向市、縣社會醫(yī)療保險局提出異地安置登記申請，填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地安置備案表》并按規(guī)定選擇1-3家不同等級居住地的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)市、縣社會醫(yī)療保險局登記備案后，參保人在備案后的異地協(xié)議服務機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費按規(guī)定予以報銷。
第五章 醫(yī)療待遇審核和結(jié)算
第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷范圍包括門診統(tǒng)籌費用、門診特殊疾病費用、住院費用和生育醫(yī)療費用�！�
第二十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院的治療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算。
第二十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員因異地安置、異地急診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等原因發(fā)生的異地就醫(yī)的醫(yī)療費用，或者因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算（在異地即時結(jié)算的除外），按以下方式辦理。
（一）參�；颊咴诔鲈汉�1個月之內(nèi)，攜帶住院費用收據(jù)、診斷書、轉(zhuǎn)診審批材料、住院病歷、出院費用清單、本人建設銀行卡（或存折）的復印件，到給予轉(zhuǎn)診的醫(yī)院結(jié)算；
（二）急診治療結(jié)束后，持急診申請材料、住院費用收據(jù)、診斷書、住院病歷、出院費用清單、本人建設銀行卡（或存折）的復印件，到指定的醫(yī)院結(jié)算；
（三）異地安置人員在外地住院，出院后攜帶《異地居住人員就醫(yī)證》、住院費用收據(jù)、診斷書、住院病歷、出院費用清單、本人建設銀行卡（或存折）的復印件，到指定的醫(yī)院結(jié)算。
第二十八條 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金支付，住院醫(yī)療費在定點醫(yī)療機構(gòu)直接定額結(jié)算。定額標準為：自然分娩年度最高支付限額800元，剖宮產(chǎn)年度最高支付限額1100元。實際住院費用低于定額標準的據(jù)實結(jié)算，超過定額標準的按定額標準支付。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關(guān)政策支付。
第六章 保障范圍
第二十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍和待遇審核，按照《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄》和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行。
（一）乙類藥品自付比例10%；
（二）國產(chǎn)醫(yī)用材料部分支付，進口醫(yī)用材料不予支付。
第三十條 參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民有下列情形之一，發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘自殺導致受傷害或死亡的、發(fā)生意外傷害、交通事故的；
（六）整形、美容手術(shù)的;
（七）國家和省、市規(guī)定不予支付的其他情形。
