承德新生兒醫(yī)保辦理流程及報銷比例說明

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一、居民醫(yī)保報銷通知

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凡2017年1月1日起,在承德縣醫(yī)院住院未辦理出院結算報銷的居民醫(yī);颊撸òㄔr合患者),從即日起,請于周一至周五正常工作日內,到承德縣醫(yī)院住院收費大廳辦理結算報銷手續(xù)!

辦理出院結算報銷時,需要提供以下材料和證件:

1、患者本人社會保障卡(未領到社?ǖ膸Ф矸葑C或戶口本);

2、出院記錄2份、住院期間所有預交金收據、行李卡、住院卡;

3、計劃內分娩的需另加準生證原件和復印件;

4、2017年度計劃內分娩的新生兒住院,需以新生兒自己名字辦入院。自出生起6個月之內上好戶口,并參加居民醫(yī)保后再辦理報銷手續(xù)。

5、承德縣外(承德市內各縣)居民醫(yī)保住院患者,除攜帶上述規(guī)定的材料、證件外,還需先辦好參保地居民醫(yī)保中心在醫(yī)保系統(tǒng)的審批登記。

咨詢電話:3129820

承德縣醫(yī)院醫(yī)保辦

二0一七年三月十七日

二、2017年度承德縣居民醫(yī)療保險政策

依照國家、省、市、縣各級政府部門安排,自2016年9月1日起,我縣城鄉(xiāng)居民均按統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度組織繳費,自2017年1月1日起,執(zhí)行新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,制度明確達到六個統(tǒng)一“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”。

(一)基本原則

1、堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則;

2、堅持保障適度、收支平衡的原則;

3、堅持權利義務對等的原則;

4、堅持個人繳費、政府補助相結合的原則。

5、堅持籌資水平和保障標準與經濟社會發(fā)展水平相適應的原則

6、堅持重點保障住院治療和重大疾病醫(yī)療需求,兼顧門診醫(yī)療費用原則。

(二)參保范圍

1、具有本縣戶籍、不在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療參保范圍的城鄉(xiāng)居民。職工與居民不得重復參保。

2、長期在承德居住的外地戶籍居民持居住證也可參加承德市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

(三)繳費時間

1、每年的9月1日—12月31日為參保登記繳費時間,超過1月1日以后不再辦理參保登記(新生嬰兒除外);復退士兵、外出務工、經商的城鄉(xiāng)居民個人繳費時間可根據實際情況延長到次年的2月底。其他時間不再辦理繳納醫(yī)療保險費

2、新生嬰兒出生一年內可以隨時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,以繳費時間為準,享受當年基本醫(yī)療保險待遇;其參保繳費日之前六個月內的住院醫(yī)療費用可納入基金支付范圍(新生兒住院姓名必須與戶口登記名字一致)。

3、城鄉(xiāng)居民參保后,未在規(guī)定時間內繳費的,視為退保,再次參保實行等待制度,等待期為6個月,從待遇期開始計算,繳費年限和醫(yī)療報銷待遇標準重新計算,此期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。

(四)2017年度城鄉(xiāng)居民繳費標準

1、居民醫(yī)療保險籌資標準600元。其中:個人繳費180元;政府補助420元。

(五)居民醫(yī)療保險待遇支付期

繳費年度的次年1月1日—12月31日為醫(yī)療保險待遇支付期。首次參保的在校(幼兒園))學生(兒童)的醫(yī)療保險待遇支付期為當年9月1日—次年的12月31日。

(六)居民醫(yī)療保險基金支付待遇標準

1、各級醫(yī)院住院支付標準

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2、門診統(tǒng)籌支付標準

門診統(tǒng)籌基金的籌集:每年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中按照50元/人的標準提取,基金支付不設起付標準。

符合支付范圍的門診醫(yī)療費用,每個年度累計在100元以內的,由門診統(tǒng)籌基金支付50%,個人自負50%;超過100元的由個人自負。

年度未使用的門診統(tǒng)籌基金,年終不清零,不計息、不繼承、不轉移,可結轉下一年繼續(xù)使用,累計結轉不超過三年。

3、門診特殊病待遇

(1)甲類特殊病22種:冠心。ㄐ慕g痛、心肌梗塞)、高血壓(三級高危及高危以上)、糖尿病(合并嚴重并發(fā)癥)、甲狀腺功能亢進(甲亢)、類風濕關節(jié)炎(有嚴重肢體功能障礙)、慢性腎炎、腦血管疾病后遺癥(有嚴重功能障礙)、慢性肝炎(僅限于病毒性肝炎)、震顫麻痹、慢性肺源性心臟病、慢性心功能不全、骨髓纖維化、脊髓空洞、血小板減少性紫癜、風濕性心臟病、活動性肺結核、大骨節(jié)病、克山病、艾滋病、癲癇、丙型肝炎、乙型肝炎。

甲類特殊病年度支付標準:基金支付起付標準為年度累計200元,報銷比例50%,個人自付50%,每年的3月份評審。

其中:冠心病、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、類風濕關節(jié)炎、慢性腎炎,最高支付500元;

腦血管后遺癥、慢性肝炎、震顫麻痹、慢性肺源性心臟病、慢性心功能不全、骨髓纖維化、脊髓空洞、血小板減少性紫癜、風濕性心臟病、活動性肺結核、大骨節(jié)病、克山病、艾滋病機會性感染、癲癇、癲癇,最高支付1000元;

乙型肝炎、丙型肝炎,最高支付7000元。

(2)乙類特殊病10種:惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析治療、器官移植術后(限腎、肝和骨髓移植)、白血病、血友病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征(低危組)、重性精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化(肝炎后肝硬化)

乙類特殊病支付標準:城鄉(xiāng)居民經認定患有10種乙類特殊疾病的,符合乙類特殊疾病診療項目和用藥范圍的門診醫(yī)療費用,不設起付線,醫(yī)療保險基金支付比例為70%,因與被認定的特殊疾病相同的疾病住院,住院期間不能重復享受乙類特殊疾病門診待遇。

4、意外傷害待遇:

(1)意外傷害的認定:是指因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的、無責任人的客觀事件致使身體受到的傷害。

有下列情形之一的,不在意外傷害保險基金支付范圍:

①在刑事案件中遭受傷害的;

②違法、犯罪或抗拒刑事強制措施中受傷的;

③因整容、住院或門診手術導致的醫(yī)療事故的;

④自殺或自殘行為造成的傷害(無民事行為能力的除外)的;

⑤斗毆、醉酒、服用、吸食或注射毒品發(fā)生的意外傷害的;

⑥酒后駕車、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車造成的傷害的;

⑦因工(公)負傷的,或應當從工傷保險基金中支付的;

⑧參加潛水、賽車、摔跤、特技表演等高風險運動受傷的;

⑨未遵醫(yī)囑私自使用、服用或注射藥物造成的意外傷害的;

⑩戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂造成的意外傷害的;

⑪核爆炸、核輻射或核污染造成的意外傷害的;

⑫⑬涉及第三者民事賠償?shù)模?/p>

⑬在境外發(fā)生就醫(yī)的。

特別提醒:對外在表現(xiàn)無明顯誘因的意外傷害的醫(yī)療費用,即由骨質疏松、骨腫瘤病變等病理性骨折造成的意外傷害的醫(yī)療費用按照普通疾病住院標準報銷。

(2)意外傷害報銷:

①意外傷害保險基金支付住院醫(yī)療費用起付線標準為400元,支付比例為60%,年度基金最高支付限額與城鄉(xiāng)居民連續(xù)繳費年限掛鉤:第一年參保繳費最高支付8000元,連續(xù)兩年參保繳費最高支付12000元,連續(xù)三年以上參保繳費最高支付20000元。

②學生意外傷害門診醫(yī)療費用支付起付線50元,支付比例90%,年度最高支付6000元,學生意外傷害住院醫(yī)療費用按城鄉(xiāng)居民意外傷害住院標準執(zhí)行。

(3)意外傷害經辦流程:

①申報:城鄉(xiāng)居民發(fā)生意外傷害后,應在入院5日內(節(jié)假日順延)到保險公司駐醫(yī)保中心辦事處憑診斷書、社保卡、身份證登記備案。申報電話:3011159。

②認定:保險企業(yè)接到意外傷害報告后,24小時內到現(xiàn)場勘查取證,并在5個工作日作出是否認定的決定。

③醫(yī)療費用的結算:經認定的意外傷害發(fā)生的費用,保險企業(yè)按照相關規(guī)定,與醫(yī)療保險經辦機構聯(lián)網的信息平臺進行結算。

5、大病保險待遇:

(1)保障范圍:在一個大病保險保障期限內,城鄉(xiāng)居民發(fā)生的因病住院、特殊疾病門診(限乙類特殊疾病門診)等醫(yī)療費用經城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金結算后,個人負擔的、累計超過大病保險起付標準(15000元)的合規(guī)醫(yī)療費用,納入大病保險保障范圍。

合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、合理的、且符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。

(2)支付范圍:按照河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準執(zhí)行。超過支付范圍的和醫(yī)療保險規(guī)定不予支付項目的醫(yī)療費用,大病保險基金不予支付。

(3)大病保險待遇:

① 15001元-30000元的報銷50%;

② 30001元-50000元的報銷60%;

③ 50001元-70000元的報銷70%;

④ 70001元-100000元的報銷80%;

⑤ 100001元以上的報銷90%。

(4)大病保險最高支付限額:與連續(xù)參保繳費年限掛鉤

①繳費第一年,最高支付10萬元;

②連續(xù)繳費二年,最高支付20萬元;

③連續(xù)繳費三年,最高支付30萬元;

④斷保的,最高支付限額和連續(xù)繳費年限重新計算。

6、育齡婦女生育待遇(符合國家計劃生育政策):

(1)孕16周-28周引產的,補助600元;

(2)孕28周-37周早產的,補助700元;

(3)孕37周以后足月順產的,補助800元;

(4)難產的,補助1200元;

(5)剖宮產的,補助2000元。

(6)病理性終止妊娠、因生育引起并發(fā)癥等醫(yī)療費用,按普通疾病住院標準結算。

(七)醫(yī);颊叽参毁M報銷政策

1、普通病房的床位費(包括單人間、兩人間、三人間、四人間)每床每天均按12元標準計入補償;

2、監(jiān)護病房的床位費是單人間的,每床每天按50元標準報銷;雙人間和多人間的,均按35元標準計入補償;

3、層流潔凈病房的床位費,每床每天按200元標準計入補償;

4、特殊防護病房的床位費,每床每天按75元標準計入補償。

(八)醫(yī);颊卟牧腺M報銷政策

目前按特乙類執(zhí)行,80%的標準計入補償,單件計入補償最高限價3萬元。

(九)轉外地就醫(yī)指征:

1、臨床急危重癥,本地醫(yī)療機構難以實施有效救治的病例;

2、不能確診的疑難復雜病例;

3、重大傷亡事件中,本地醫(yī)療機構處置能力受限的病例;

4、疾病診治超出核準診療登記科目的病例;

5、因技術、設備條件限制不能明確診斷或處置的病例;

6、依據有關法律法規(guī),需轉入專業(yè)性防治機構治療的病例。

(十)承德縣醫(yī)院醫(yī);颊咦≡喉氈

1、參保患者符合可報銷的病種辦理入院手續(xù)時,須出示患者本人身份證(或戶口本)、社?;颊咝彰陨矸葑C(或戶口本)為準,身份證與社保卡信息不符的要及時到縣醫(yī)保中心更正。入院時未帶社?ā⑸矸葑C的醫(yī);颊,務必于入院后3日內持社?ǖ阶≡菏召M處窗口補辦登記。

2、參;颊咦≡翰坏妹懊斕、不得掛床(白天檢查累計3次,夜間檢查1次不在院視同掛床),不得隱瞞外傷史,符合出院條件者不得拒絕出院,否則造成醫(yī)保不予報銷時責任自負。

(十一)需到居民醫(yī)保中心報銷的應提供材料:

1、轉診轉院的:轉診轉院審批表、住院發(fā)票原件、住院明細匯總清單、社?、病歷復印件;

2、外地突發(fā)急診的:住院3日內報急診備案、住院發(fā)票原件、住院明細匯總清單、社?ā⒉v復印件;

3、特殊疾病門診的:門診審批表、住院發(fā)票原件、明細匯總清單、社?、診斷書、檢查化驗單原件;

4、新生兒的:住院發(fā)票原件、住院明細匯總清單、社?、母子關系證明、出院記錄或診斷證明;

5、住院前急癥搶救的:門診發(fā)票原件、費用明細匯總清單、診斷書、醫(yī)保卡、住院發(fā)票和出院記錄原件復印件各一份(限急性腦出血、心肌梗死、消化道潰瘍穿孔、猝死、消化道出血)。

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