一.參保單位如何繳納基本醫(yī)療保險費?
1.個人帳戶由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理的機關(guān)、事業(yè)、市屬企業(yè)單位按在職職工和退休(職)人員之和以市本級上年度職工月平均工資的8%按月申報、繳納基本醫(yī)療保險費。
2.個人帳戶暫由用人單位建立和管理的，按本單位參保人數(shù)以市本級上年度職工月平均工資5.5%按月申報。繳納統(tǒng)籌基金部分。
二.退休(職)人員是否需要繳納基本醫(yī)療保險費?
按我市《暫行規(guī)定》，退休(職)人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
三.參加并享受基本醫(yī)療保險，繳費年限有何規(guī)定?
20xx年7月1日以后退休的職工，在退休時累計養(yǎng)老保險繳費年限(含視作年限)男不低于25周年，女不低于20周年可繼續(xù)參加和享受職工基本醫(yī)療保險。不滿的應(yīng)予補足。補繳費用以補足時的繳費標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，屬用人單位應(yīng)繳未繳的由用人單位負(fù)責(zé)補繳，其余由職工個人負(fù)責(zé)補繳。
四.基本醫(yī)療保險個人帳戶怎樣組成?
退休人員：1.75周歲(含)以下按上年度市本級職工平均工資的4.5%劃入;75周歲以上按上年度市本級職工平均工資的5%劃入。2.存儲額利息。
五.個人帳戶的使用范圍是哪些?
個人帳戶主要用于參保人員本人在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費、購藥費、住院和規(guī)定病種醫(yī)療費中應(yīng)由個人承擔(dān)的部分(個人自費部分除外)，年度通用，年末如有余額，可結(jié)轉(zhuǎn)下一年繼續(xù)使用。
六.哪些不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍?
1.不按規(guī)定就醫(yī)和購藥或未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點藥店就醫(yī)和購藥的。
2.因違法犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用。
3.出國、出境期間的醫(yī)療費用。
4.交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及他人賠付責(zé)任應(yīng)予支付的。
5.納入工傷、女工生育保險參保范圍的職工工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)以及女工生育、計劃生育手術(shù)費用。
七.什么是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)?
我市現(xiàn)行政策的起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，結(jié)算年度內(nèi)第二次住院為960元，第三次以后各次住院均為720元。
八.什么是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額?
我市的最高支付限額為40000元，超過最高支付限額以上的醫(yī)療費，不在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)解決。由補充醫(yī)療保險按比例支付。
九.我市基本醫(yī)療保險基金支付的比例如何確定?
起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，我市在職職工、“雙繳雙保”、退職人員的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為：
1200(不含)-10000元，一級醫(yī)院84%，二級醫(yī)院81%，三級醫(yī)院78%;
10000(不含)-20000元，一級醫(yī)院87%，二級醫(yī)院84%，三級醫(yī)院81%;
20000(不含)-30000元，一級醫(yī)院90%，二級醫(yī)院87%，三級醫(yī)院84%;
30000(不含)-40000元，一級醫(yī)院93%，二級醫(yī)院90%，三級醫(yī)院87%。
退休和達(dá)到正常退休年齡的退職人員的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例在在職職工對應(yīng)檔次上增加五個百分點;建國前參加革命工作的老工人，個人負(fù)擔(dān)比例為退休人員的50%。
規(guī)定病種的門診醫(yī)療費用的結(jié)算以公歷上、下半年分別為二個結(jié)算時間段，認(rèn)定起始時至上半年或下半年末不滿半年者，按一個結(jié)算時間段計算，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。公歷年度內(nèi)第二個結(jié)算時間段起付標(biāo)準(zhǔn)為960元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金按三級醫(yī)院同檔次比例支付。門診與住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算。規(guī)定病種專家鑒定費用由個人承擔(dān)。
十.參保人員享受基本醫(yī)療保險的待遇怎樣計算?
實例1：參保人員某人患病在市二級定點醫(yī)院住院，本次住院費用共12137元，其中不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費用(空調(diào)費等)37元，計算如下：
1.屬于支付范圍的醫(yī)療費;12137-37=12100元。
2.起付標(biāo)準(zhǔn)以下自負(fù)的醫(yī)療費：1200元。
3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元以下，個人自負(fù)部分：8800(100%-81%)=1672元。
4.10000-20000元，個人自負(fù)部分：2100(100%-84%)=336元。
5.某人本次住院由基本醫(yī)療保險基金支付：12137-37-1672-336=10092-1200=8892元。
6.某人本次住院由個人自負(fù)37元，自負(fù)3208元。
實例2：參保人員某某患病在市三級定點醫(yī)院住院，本次住院費用共35150元，其中不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費用2150元，計算如下：
1.屬支付范圍的醫(yī)療費：35150-2150=33000元。
2.起付標(biāo)準(zhǔn)以下自負(fù)的醫(yī)療費：1200元。
3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上10000以下，個人自負(fù)部分：8800(100%-78%)=1936元。
4.10000-20000元，個人自負(fù)部分：10000(100%-81%)=1900元。
5.20000-30000元，個人自負(fù)部分：10000(100%-84%)=1600元。
6.30000-40000元，個人自負(fù)部分：3000(100%-87%)=390元。
7.某某職工本次住院由基本醫(yī)療保險基金支付：35150-2150-1200-1936-1900-1600-390=25974元。
8.某某職工本次住院個人自費2150元，自負(fù)7026元。
十一.什么是職工補充醫(yī)療保險?參加了基本醫(yī)療保險是否必須參加職工補充醫(yī)療保險?
職工補充醫(yī)療保險是指對參保因病醫(yī)治，在結(jié)算年度內(nèi)住院(含規(guī)定病種門診)費用超過基本醫(yī)療保險最高限額后的經(jīng)濟(jì)補助。職工補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充和延伸，必須與基本醫(yī)療保險同時參保。
十二.職工補充醫(yī)療保險費是如何組成及籌集的?
職工補充醫(yī)療保險費按每人(含退休、退職)每月4元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中政府資助每人每月2元，單位和參保個人每人每月各繳納1元所組成，按月籌集。
職工補充醫(yī)療保險的補助條件是：
1.首次參保人員必須參加基本醫(yī)療保險及職工補充醫(yī)療保險繳費滿一年的參保人員。
2.必須是參保人員在結(jié)算年度內(nèi)住院(含規(guī)定病種門診治療)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)且超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用。
十三.職工補充醫(yī)療保險的補助標(biāo)準(zhǔn)是什么?
參保人員住院醫(yī)療費或規(guī)定病種門診費超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用，職工補充醫(yī)療保險補助85%，個人負(fù)擔(dān)15%。
十四.參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有何規(guī)定?
參保人員因病情和醫(yī)治需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)必須先由定點醫(yī)院病區(qū)(科)主任提出意見，填報《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院就診申報表》，經(jīng)醫(yī)院經(jīng)管職工基本醫(yī)療保險的部門核準(zhǔn)，簽署意見蓋章后報送基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開具轉(zhuǎn)院介紹信，即可轉(zhuǎn)往外地定向醫(yī)院住院診治。急診、搶救病人可先住院，三個工作日內(nèi)補辦手續(xù)。
十五.參保人員可否在藥店購藥?
參保人員因病需要可持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的外配處方并加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方專用章，可到定點藥店購藥。非處方藥可直接到定點藥店購買。
十六.參保人員就醫(yī)時應(yīng)隨帶哪些卡、證?
參保人員患病就醫(yī)，賃醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放的《職工醫(yī)療卡》、《基本醫(yī)療保險證》在本市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自由選擇門診、住院就醫(yī)。
十七.異地安置的退休(職)人員如何看病和結(jié)報醫(yī)療費用?
異地安置的退休(職)人員不辦理本地基本醫(yī)療保險的就醫(yī)卡、證。其用人單位須將人員名單報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意，填寫《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地安置人員就醫(yī)申請表》后，可在居住地選擇3-4家鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上不同等級的當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)院。如有特殊原因，需臨時回工作地暫住，須辦理安置地停止就醫(yī)的手續(xù)，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批同意后，在工作地發(fā)生住院醫(yī)療費用可賃個人與醫(yī)院的全額結(jié)算發(fā)票清單列入基本醫(yī)療保險報支，而不能安置地、原工作地兩處同時就醫(yī)。在安置地就醫(yī)所發(fā)生的治療費用，視同在本市治療，均按《暫行規(guī)定》待遇辦理，個人自負(fù)部分不作提高。住院費用先由個人墊支，賃發(fā)票、病歷、處方、醫(yī)療費用清單，由參保單位定期到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報支屬統(tǒng)籌基金應(yīng)付部分的醫(yī)療費用。
十八.離休人員的醫(yī)療待遇怎樣?
離休人員醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費按原資金渠道解決，不足支付時由同級人民政府解決。
