一、醫(yī)療保險領(lǐng)域中“道德風(fēng)險”的經(jīng)濟學(xué)分析
如果說由于人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)進步等因素的改變所導(dǎo)致的醫(yī)療需求的增長都是合理的話，在醫(yī)療領(lǐng)域中還存在一種非理性的醫(yī)療服務(wù)供給行為和消費行為，這就是所謂的“道德風(fēng)險”。
道德風(fēng)險（moral hazard）亦稱“敗德行為”，一般指一種無形的人為損害或危險。它亦可定義為：從事經(jīng)濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。近年來，這個術(shù)語已經(jīng)引伸到現(xiàn)實經(jīng)濟生活中的諸多領(lǐng)域，成為微觀經(jīng)濟分析的一個重要概念。并且它已與道德本身沒有多大關(guān)系，泛指市場交易中的一方難以觀測或監(jiān)督另一方的行動而導(dǎo)致的風(fēng)險。
道德風(fēng)險來自人的機會主義傾向。按照威廉姆遜的定義，機會主義傾向指人們借助不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。機會主義行為有“事前”的與“事后”的之分。事前的機會主義被稱為“逆向選擇”，即在達成契約前，一方利用信息優(yōu)勢誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機會主義被稱為道德風(fēng)險，也可稱為“敗德行為”。機會主義傾向強調(diào)了人追求自身利益的動機是強烈而又復(fù)雜的，他會隨機應(yīng)變、投機取巧，包括有目的有策略地利用信息，按個人目標(biāo)對信息進行篩選和扭曲，如說謊、欺騙、違背對未來行動的承諾等。機會主義傾向以有限理性假設(shè)為前提。由于人的認(rèn)識能力有限，交易者不可能對復(fù)雜多變的環(huán)境了如指掌，在這種情況下，處于有利信息條件下的交易者就有可能發(fā)生敗德行為，而這種風(fēng)險在交易之前又難以知曉，從而無法規(guī)避，并由此造成一方的損失。機會主義傾向?qū)嶋H上是對追求自身利益最大化的經(jīng)濟人假設(shè)的補充。
從本質(zhì)上說，道德風(fēng)險屬于經(jīng)濟環(huán)境中的外生不確定性�；蛘哒f它是經(jīng)濟外在性的表現(xiàn)形式之一。它的存在，破壞了市場均衡或?qū)е率袌鼍獾牡托�。諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎獲得者肯尼思?阿羅的下述見解是發(fā)人深省的：“一個成功的經(jīng)濟體制的特征之一，就是委托人和代理人之間的相互信任和信賴關(guān)系足以強烈到這樣的地步，以致于即使行騙是理性的行為，代理人也不會施行欺詐�！狈@種信任是經(jīng)濟落后的原因之一”。社會保障領(lǐng)域中存在著廣泛的道德風(fēng)險，其中，道德風(fēng)險發(fā)生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、又最難以有效規(guī)避的當(dāng)屬醫(yī)療保險（這與醫(yī)療行業(yè)的特點有關(guān)）。它導(dǎo)致了對醫(yī)療資源的過度消耗，即醫(yī)療服務(wù)帶來的邊際收益低于其邊際成本，使醫(yī)療保險費用脫離它所提供的醫(yī)療保障水平而不受約束地節(jié)節(jié)攀高，社會有關(guān)方面將承擔(dān)巨額的與所維持的健康水平不相稱的醫(yī)療費用，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源，使這種醫(yī)療保障成為社會的沉重負(fù)擔(dān)。由此引起的財政赤字，不僅會引發(fā)宏觀經(jīng)濟運行波動，還將反過來形成一種倒逼機制??要么提高醫(yī)療保險費率，要么降低整個社會的醫(yī)療保險水平。這種格局要么使最需要得到救助的人群更加承擔(dān)不起醫(yī)療費用而被迫退出醫(yī)療保險，要么得不到應(yīng)有服務(wù)水平醫(yī)療，造成既無效率又無平等的嚴(yán)重后果。以我國20世紀(jì)80 -90年代中期醫(yī)療保險領(lǐng)域中道德風(fēng)險為例，算效率賬：實感性判斷，藥品浪費1／3左右。開支龐大的企業(yè)的勞保醫(yī)療費往往在擠占了全部福利基金后，繼續(xù)擠占生產(chǎn)發(fā)展基金，甚至擠占流動資金，直接影響企業(yè)的生存與發(fā)展。行政機關(guān)和事業(yè)單位的公費醫(yī)療保險費用支出，在財政支出的波動中始終保持一個穩(wěn)定上升趨勢，成為導(dǎo)致各級財政拮據(jù)的重要原因之一。算公平賬：現(xiàn)行醫(yī)療保險像“唐僧肉”，誰都想要吃一塊，部分職工乃至產(chǎn)生“不吃白不吃，不拿白不拿，不糟蹋白不糟�！钡男膽B(tài)，腐蝕了一大批“豪華型”醫(yī)療保險消費者的靈魂，也為部分醫(yī)院和藥品生產(chǎn)經(jīng)銷單位的以權(quán)謀私和不正當(dāng)經(jīng)營留下可乘之機。在醫(yī)療保險待遇的享受方面，農(nóng)民與職工之間的強烈反差，“特診”患者與普通患者之間享受待遇的過份懸殊，也使社會付出了相當(dāng)?shù)恼纬杀尽?/p>
二、建立社會醫(yī)療保險費用約束機制的路徑選擇
從客觀上講，醫(yī)療保險是一種承保賠付額巨大而事發(fā)頻率高及保險費極難計量的高風(fēng)險險種。醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險已使許多國家的醫(yī)療保險業(yè)舉步維艱，人不敷出。中國的醫(yī)療保險制度是在市場諸體系尚未完善的背景下引入的，目前正處在初創(chuàng)之際。實踐和理論研究表明，因信息問題，醫(yī)療保險市場本來就是一個各類風(fēng)險容易集中出現(xiàn)的特殊市場，它與目前過渡時期的特殊社會群體特征和制度、市場背景相結(jié)合，它又衍生出了一系列復(fù)雜的行為表現(xiàn)形式。如在公費醫(yī)療中，由于預(yù)算約束軟化，使醫(yī)療支出與個人負(fù)擔(dān)的不相關(guān)，導(dǎo)致了人情藥、大處方、小病大治等五花八門的浪費和欺騙現(xiàn)象。而醫(yī)療市場中的合謀、壟斷及策略性行為更是一個積弊已久的問題。人們自然應(yīng)該抨擊并譴責(zé)蔓延于醫(yī)療保險領(lǐng)域內(nèi)的“敗德”行為，或通過意識形態(tài)等說服教育工作使這類行為敗德減少，但是，實踐表明這種方法對許多入無效，或者要花很多時間和精力才暫時有效，總體上看是成本大收益小。因比，治理此類問題的關(guān)鍵在于從制度上尋找原因，否則，勢必會繼續(xù)將個人的理性行為引入歧途，并且會使道德風(fēng)險蔓延之勢愈演愈烈。因為根據(jù)“劣幣驅(qū)逐良幣”定律，只要“奉公守法”與“損公肥私”等價，前者得不到鼓勵，后者得不到約束和懲罰，那么，久而久之，前者就會自覺地或不自覺地向后者看齊，而不會是后者向前者看齊。當(dāng)這類“敗德”行為成為大多數(shù)人的習(xí)慣化的行為方式時，便成了一種暗含的規(guī)矩，從而個人受懲罰的可能性更小。故社會經(jīng)濟秩序的建立在于制度的約束和監(jiān)督。
（一）正確界定社會醫(yī)療保險領(lǐng)域參與各方的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系
世界范圍內(nèi)的社會醫(yī)療保險制度的改革早在十年前已開始。改革的目標(biāo)是：所有公民享有均等的最低醫(yī)療機會；宏觀經(jīng)濟效益：醫(yī)療費不能超過國家資源的一定合理比例；微觀經(jīng)濟效益：提供的服務(wù)必須在低成本基礎(chǔ)上獲得良好的治療效果，同時使受保人滿意。各類改革均以提高效率，引入激勵和競爭機制、增加受保人選擇的自由度。世界各國在社會醫(yī)療保險領(lǐng)域遏制道德風(fēng)險的制度性措施，建立在正確界定社會醫(yī)療保險領(lǐng)域相關(guān)主體之間的權(quán)利、責(zé)任和利益關(guān)系的基礎(chǔ)上。
醫(yī)療保險領(lǐng)域涉及到復(fù)雜的參與關(guān)系。其中，最基本的參與人是醫(yī)院、藥品商、被保險的患者和保險方。而當(dāng)今世界社會醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成的基本形成是由保險方、被保險方、醫(yī)療服務(wù)供方（含藥品商）和政府組成的立體的三角四方關(guān)系。其中，保險方、被保險方和醫(yī)療服務(wù)供方具有費用的支付關(guān)系，在此支付系統(tǒng)中，引入政府的于預(yù)調(diào)控。換言之，當(dāng)政府以經(jīng)濟、法律、行政等手段介入到這一系統(tǒng)之中，就成為所謂的社會醫(yī)療保險。政府實際上居于醫(yī)療保險領(lǐng)域三方關(guān)系之上的領(lǐng)導(dǎo)地位。當(dāng)考慮到各方內(nèi)部的合謀、勾結(jié)及合作關(guān)系，我們引入策略性聯(lián)盟弈概念，它是內(nèi)部結(jié)合成的分聯(lián)盟作為參與人進行博弈，那么，參與人數(shù)擴大為個。例如，醫(yī)生與患者合謀與委托人博弈，醫(yī)生與藥品商勾結(jié)同患者或機構(gòu)博弈。正像目前所說的，藥品經(jīng)營商與醫(yī)院之間的吃“回扣”，患者的“人情藥”、“大處方”，消費者與醫(yī)院合謀等現(xiàn)象都是聯(lián)盟博弈的具體體現(xiàn)。因此，在研究醫(yī)療保險時，必須正式地把這類現(xiàn)象納入分析范圍。國家應(yīng)制定醫(yī)療保險方面的法律法規(guī)，明確界定各級政府、醫(yī)療保險機構(gòu)、投保單位、受保人和醫(yī)療單位在醫(yī)療保險方面的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及相應(yīng)的利益。
（1）在政府和社會醫(yī)療保險享受者的關(guān)系上。政府作為公眾利益的保護者，對社會醫(yī)療保險這項具有部分福利性質(zhì)的事業(yè)自然責(zé)無旁貸，具有為公民提供部分醫(yī)療保健費用的義務(wù)。然而，問題在于政府的作用發(fā)揮到什么程度，其責(zé)任和義務(wù)以什么樣的方式體現(xiàn)或提供。從中國的國情和國外的經(jīng)驗來看，政府除了提供少部分社會醫(yī)療保險基金外，只對社會醫(yī)療保險財務(wù)負(fù)有最后的（而不是完全的）責(zé)任，或者說，政府應(yīng)扮演“最后出臺的角色”。即在以企業(yè)和個人為主負(fù)擔(dān)社會醫(yī)療保險費的基礎(chǔ)上，其收不抵支部分由財政補貼。
（2）政府與醫(yī)院的關(guān)系上，政府應(yīng)把醫(yī)院作為一種微利或低利的經(jīng)營性企業(yè)來辦，取消對其撥款和補貼，讓其自負(fù)盈虧，二者之間形成監(jiān)督與被監(jiān)督的關(guān)系。這一措施可以降低醫(yī)療單位的壟斷性，使其在同行業(yè)競爭中降低費用，提高服務(wù)質(zhì)量。為此，必須強化醫(yī)院的質(zhì)量與收費管理，在現(xiàn)有醫(yī)療單位中進行承擔(dān)社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院的資格審定和考核制度，引進競爭機制，促進醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量。同時，加強社會監(jiān)督和各種控制措施。
（3）醫(yī)院與社會醫(yī)療保險機構(gòu)之間應(yīng)是一種商業(yè)契約關(guān)系，社會醫(yī)療保險機構(gòu)可以自辦醫(yī)院，也可以同醫(yī)院簽訂有關(guān)合同，委托其為社會醫(yī)療保險享受者提供服務(wù)。二者之間要通過契約的方式來明確被定為社會醫(yī)療保險合同醫(yī)院的責(zé)任，如醫(yī)療服務(wù)范圍、項目、質(zhì)量要求、收費標(biāo)準(zhǔn)、付費方式以及合同期限等。醫(yī)院應(yīng)按照社會醫(yī)療保險管理部門的有關(guān)規(guī)定，在就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、檢查、治療、收費等方面進行嚴(yán)格管理。社會醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療單位節(jié)省醫(yī)療成本的辦法應(yīng)給予及時指導(dǎo)，包括住院費、住院時間、診斷性檢查的使用、開藥等方面，借鑒國外的先進經(jīng)驗和作法，逐步規(guī)范化。
（4）醫(yī)院與社會醫(yī)療保險享受者之間，則完全是繳付費用和提供服務(wù)的等價交換關(guān)系。
（5）國家與社會醫(yī)療保險機構(gòu)的關(guān)系上，社會醫(yī)療保險機構(gòu)屬于國家事業(yè)機關(guān)，具有非盈利性質(zhì)，其工作人員亦為國家公職人員。該機構(gòu)及其下設(shè)機構(gòu)，負(fù)責(zé)收取醫(yī)療保險金，代替社會醫(yī)療保險享受者支付有關(guān)醫(yī)療費用及處理有關(guān)事宜。
在各方利益關(guān)系明確界定之后，各方的職責(zé)、義務(wù)也就劃分得清清楚楚。
（二）遏制道德風(fēng)險的路徑選擇
1.保險方與被保險方通過簽訂不完全保險合同，追求次優(yōu)的經(jīng)濟效率
如前所述，在道德風(fēng)險充斥的狀態(tài)下，醫(yī)院（醫(yī)生）對有關(guān)社會醫(yī)療保險的服務(wù)呈低效率狀態(tài)。該結(jié)論同時說明，全面保險的最優(yōu)性將不再有效。社會為了使醫(yī)療資源更好地分配給社會醫(yī)療保險計劃涉及到的社會成員，往往不得不對醫(yī)療服務(wù)實施某種形式的定量配給，毫無疑問，這種定量配給會使一些人得到超出資源配置效率水平要求的消費量，而另一些人則得到小于資源配置效率水平要求的醫(yī)療消費量。面對這種兩難境況，人們經(jīng)常選擇不完全合同的方式擺脫困境，并由此導(dǎo)致次優(yōu)合同的產(chǎn)生。也就是說，在保險人與被保險人建立醫(yī)療合同時，委托人通過設(shè)計出一套信息激勵機制，使被保險人在總體利益上與保險人的利益相協(xié)調(diào)。這套信息激勵機制雖然不能使委托人和代理人的總體效用達到最優(yōu)，但是卻有可能使之達到次優(yōu)。例如，醫(yī)療保險機構(gòu)針對醫(yī)療消費方面的非對稱信息及“隱蔽行動”等不利情況，將完全保險改變?yōu)槟撤N形式的不完全保險。在不完全合同條件下，代理人承擔(dān)了委托人的一部分風(fēng)險。醫(yī)療費用的共同保險（Co-insurance）制的實質(zhì)就是實行風(fēng)險分擔(dān)，使那些因享受醫(yī)療保險而過度消費醫(yī)療資源的人更愿意節(jié)省醫(yī)療開支，從而使不完全保險合同的效用接近于對稱信息條件下的最優(yōu)保險合同效用。換言之，使非對稱信息條件下的市場能夠產(chǎn)生次優(yōu)的經(jīng)濟效率，并最終接近于對稱信息條件下的最優(yōu)效率狀態(tài)。
（1）擴大拒保范圍，將那些道德風(fēng)險發(fā)生頻率較高的險種排除在社會醫(yī)療保險承保項目的范圍之外。如，許多國家的醫(yī)療保險一直將鑲牙排除在承保的項目范圍外，拒絕為滋補藥品承擔(dān)保險義務(wù)等，有些國家實行保大病不保小病的措施均屬此列。事實上，許多治療性、康復(fù)性和維持性的醫(yī)療保健兼有公共物品和私人物品的雙重特性。有的符合成本效益原則、療效好，有的則不然。這需要有固定的機構(gòu)和程序（而不是依靠市場機制）來經(jīng)常對上述服務(wù)項目進行評審，以決定如何治療和支付。包括承借的哪些疾病的醫(yī)療和哪些醫(yī)療手段是屬于人人都應(yīng)有權(quán)享受的范疇；哪些疾病醫(yī)療僅對患者個人有益，或者其費用極高，或者療效極小，因此主要應(yīng)由患者自己負(fù)擔(dān)費用；對已患這類疾病而又愿意保護自己的人如何提供風(fēng)險分擔(dān)辦法；對哪些醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)或不應(yīng)當(dāng)支付費用，用哪些來源的資金來支付等問題上，應(yīng)在不斷地聽取專家和公眾意見的基礎(chǔ)上再作出決定。
（2）對那些費用開支過高或道德風(fēng)險規(guī)避難度高的醫(yī)療項目制定一個年度承保上限，以避免形成醫(yī)療費開支上面的“黑洞”。這里涉及一個“外部效應(yīng)問題”，社會醫(yī)療保險開支中有許多是由于行業(yè)和個人的高危行為而引起。例如，有些行業(yè)的生產(chǎn)工藝中存在慢性侵蝕工人健康的因素，但是又達不到職業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)；有些個人過度抽煙、酗酒，近親結(jié)婚并繁殖后代等。這些個人或行業(yè)的高危行為將導(dǎo)致未來沉重的衛(wèi)生保健負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟損失，因而需要受到管制或納稅，以保護公眾未來的福利。
（3）實行醫(yī)療費用的共同保險，即社會醫(yī)療保險的享受者在每次就醫(yī)時必須承擔(dān)部分醫(yī)療費用。這種措施也稱為成本分擔(dān)制。如美國有的醫(yī)療保險機構(gòu)規(guī)定，按就醫(yī)時序每季度有25美元的初始醫(yī)療費用不予受理，25美元以上的部分只受理80％。社會醫(yī)療保險普及程度高是實行成本分擔(dān)制的一個重要前提。因為唯有如此，才能杜絕一人公費醫(yī)療（盡管個人承擔(dān)一部分費用），全家跟著吃藥的現(xiàn)象。這也是近年來中國許多企事業(yè)單位雖相繼實行醫(yī)療費用成本的分擔(dān)制，但對醫(yī)藥品消費者來說，其邊際效用仍然高于邊際成本，所以效果不盡理想的一個主要原因。
（4）用適當(dāng)?shù)姆绞桨杨A(yù)防同治療結(jié)合起來。就所有可預(yù)防的疾病來說，一級預(yù)防的費用可能比所有其他手段的費用都要低。一級預(yù)防必須盡早開始并持續(xù)進行，否則將失去效益，或是見效的時間要慢得多。這種預(yù)防工作必須視為公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供經(jīng)費，否則最終會失敗。
2.強化對醫(yī)療服務(wù)提供方的制約和調(diào)控
社會醫(yī)療保險領(lǐng)域中醫(yī)患雙方的信息不對稱性使其存在一定的“市場失效”，根源在于醫(yī)療費用的多少與醫(yī)療服務(wù)供給方有密切的關(guān)系，因此，簡單地通過強化保險人和被保險人之間的制約關(guān)系來規(guī)避醫(yī)療保險領(lǐng)域中的道德風(fēng)險，是十分困難的，有時甚至是南轅北轍。解決問題的辦法是把醫(yī)療服務(wù)供給方的行為納入到保險方的控制范圍之內(nèi)。
（1）弱化醫(yī)療機構(gòu)提高自身效用與醫(yī)療服務(wù)供給量的正相關(guān)關(guān)系。目前，我國醫(yī)療機構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)的供給量成正相關(guān)關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)供給量越多醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的效用越高，這是刺激醫(yī)療服務(wù)供給過度的主要原因。要控制醫(yī)療費用，就必須切斷醫(yī)療機構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)供給量之間的聯(lián)系的紐帶。①實施醫(yī)、藥的經(jīng)營分離。藥品具有救死扶傷功能使其成為一種特殊的商品，醫(yī)患雙方的信息偏在使得患者自行選擇的余地極小，醫(yī)療機構(gòu)出于經(jīng)濟利益的考慮，必然會增加醫(yī)藥的供給量，經(jīng)營高價藥品，獲取商業(yè)利潤。解決問題的辦法就是將藥品經(jīng)營從醫(yī)療機構(gòu)中分離出去，實行外部化經(jīng)營管理。這里有兩種選擇：一是實行醫(yī)院開處方，藥店售藥，職工直接購藥的制度；二是不斷提高社會醫(yī)療保險機構(gòu)管理水平的基礎(chǔ)上。由社會醫(yī)療保險機構(gòu)將藥品經(jīng)營內(nèi)部化。②對醫(yī)療設(shè)備和器械檢查過度的供給采取限制性措施。其一，對投資規(guī)模大且利用率低的大型醫(yī)療設(shè)備和器械，推行主要醫(yī)療設(shè)備、器械的醫(yī)院共享制，防止醫(yī)院濫購高新技術(shù)醫(yī)療設(shè)備和器械，進而提供高價的強迫檢查，其二，對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)實行醫(yī)療設(shè)備和器械的“誤用”賠付制，參照世界和全國某類設(shè)備和器械檢查的顯陽率分別制定“誤用”賠付標(biāo)準(zhǔn)。例如，當(dāng)器械檢查的顯陽率為僅 30％、甚至10％時，應(yīng)認(rèn)定為“誤診”，社會醫(yī)療保險機構(gòu)有權(quán)拒絕付款，拒付部分的費用由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)。其三，對部分醫(yī)療設(shè)備和器械試行“內(nèi)部使用外部化”，大型醫(yī)療設(shè)備由醫(yī)療保險機構(gòu)投資采購，交由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)使用，醫(yī)療保險機構(gòu)在兼顧醫(yī)務(wù)工作人員勞務(wù)報酬的基礎(chǔ)上制定合理的收費標(biāo)準(zhǔn)，并委派專人進駐醫(yī)院對醫(yī)療設(shè)備和器械的檢查實行“收費單列”，從根本上切斷醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的利益與醫(yī)療器械供給量之間的直接聯(lián)系。③打破醫(yī)療壟斷，將競爭引入醫(yī)療保險，疾病的多樣性和復(fù)雜性會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的多樣性和復(fù)雜性，同一種疾病也有不同費用的治療方案。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)受到利益驅(qū)動往往會偏向于選擇高費用的治療方案，造成醫(yī)療過度供給。在管理水平允許條件下，應(yīng)該允許參保人自主選擇醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)，引發(fā)醫(yī)院之間為吸引參保人而展開有關(guān)質(zhì)量服務(wù)和節(jié)約費用方面的競爭。競爭機制的引入有利于醫(yī)療壟斷的破除，可使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)節(jié)約用藥，提高服務(wù)質(zhì)量。
（2）完善社會醫(yī)療保險合同及其管理。醫(yī)療保險合同，是醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或用人單位（補充醫(yī)療保險情況下）簽訂的為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利義務(wù)和利益界定的協(xié)議。它是一種與勞動關(guān)系密切相關(guān)的合同之一。醫(yī)療保險合同的主要（條款）包括：①必須明確醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)療保險機構(gòu)是平等的主體；②必須規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的類型、數(shù)量、質(zhì)量、期限和監(jiān)督條款；③社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)報銷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費用的結(jié)算方式條款；④醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)條款，醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的有關(guān)法規(guī)行使職責(zé)，社會醫(yī)療保險機構(gòu)、用人單位及被保險人有權(quán)監(jiān)督；⑤醫(yī)療過程中對醫(yī)患雙方的要求及違約處罰事項；⑥雙方認(rèn)為應(yīng)規(guī)定的其他事項。
在醫(yī)療保險合同規(guī)定范圍內(nèi)，醫(yī)療保險機構(gòu)要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構(gòu)、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費用等有權(quán)進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。
（3）改進對醫(yī)療單位的支付制度。①建立統(tǒng)一的支付制度及總定額預(yù)算辦法，將醫(yī)療費用控制在合理范圍，有效控制醫(yī)療保險成本。②逐步采用按病種診斷付費方法。按照不同病種和不同醫(yī)院的級別，協(xié)定各項服務(wù)的合理收費標(biāo)準(zhǔn)，以制約醫(yī)院過度服務(wù)和分解收費。③門診醫(yī)療費用的支付基準(zhǔn)，按成本核算劃分診療費和藥劑費兩部分，收費標(biāo)準(zhǔn)按統(tǒng)一成本會計制度核定。藥品費用支付按藥品主管部門所定的基準(zhǔn)價加合理損耗率進行成本核算，要嚴(yán)格遵循基本藥物目錄規(guī)定的使用和報銷范圍。
