昨天，2017年度居民醫(yī)保繳費(fèi)政策出臺(tái)后，市社保中心有關(guān)工作人員對(duì)此進(jìn)行了一一解讀。據(jù)悉，參保未成年居民(包括各類在校學(xué)生)因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，超過(guò)60元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付90%，一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為3000元。一個(gè)醫(yī)療年度只負(fù)擔(dān)一次門診起付線。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)大病保險(xiǎn),是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,是基本醫(yī)療保障制度的拓展延伸和有益補(bǔ)充。為加快推進(jìn)我省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作,切實(shí)減輕農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)(試行)的通知》(豫政辦〔2013〕22號(hào))精神,結(jié)合實(shí)際,特制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想
以黨的十八大和十八屆三中全會(huì)精神為指導(dǎo),以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和著力解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題為主線,以建立重特大疾病保障機(jī)制、提高農(nóng)村居民健康水平為目標(biāo),從我省實(shí)際出發(fā),全面開(kāi)展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作,推動(dòng)建立多層次醫(yī)療保障體系,減輕農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),提高新農(nóng)合基金使用效益,提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率,促進(jìn)我省新農(nóng)合基本醫(yī)療與大病保險(xiǎn)工作健康協(xié)調(diào)發(fā)展。
二、基本原則
(一)健全機(jī)制,統(tǒng)籌推進(jìn)。引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn),充分發(fā)揮新農(nóng)合基本醫(yī)療保障與大病保險(xiǎn)的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,完善新農(nóng)合大病保障機(jī)制。
(二)統(tǒng)一方案,即時(shí)結(jié)報(bào)。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌,全省統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一補(bǔ)償政策、統(tǒng)一組織實(shí)施,在省級(jí)新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一增加大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算及補(bǔ)償數(shù)據(jù)信息管理功能。對(duì)符合補(bǔ)償條件的參合患者,大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合基本醫(yī)療同步實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)和提供“一站式”服務(wù)。
(三)收支平衡,保本微利�？茖W(xué)測(cè)算,規(guī)范運(yùn)作,合理制定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,最大限度提高資金使用效益,控制資金風(fēng)險(xiǎn),努力實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保本微利運(yùn)作。
三、主要內(nèi)容
(一)統(tǒng)籌層次。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌,以省為單位籌集、管理和使用大病保險(xiǎn)資金,提高資金使用效益,增強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
(二)資金籌集。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金由新農(nóng)合基金支付,不再額外向農(nóng)村居民收取費(fèi)用,并根據(jù)新農(nóng)合籌資水平提高及基金支付情況逐步提高大病保險(xiǎn)籌資水平。為盡可能確保大病保險(xiǎn)受益的公平性,以上年度農(nóng)村居民人均純收入作為差異化籌資依據(jù),將度籌資標(biāo)準(zhǔn)分為16元、15元和14元三個(gè)檔次。從2015年起,根據(jù)上年度農(nóng)民人均純收入和上年度大病保險(xiǎn)受益情況,由省衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同省財(cái)政廳分檔確定各省轄市、省直管縣(市)籌資標(biāo)準(zhǔn)。
(三)保障對(duì)象與范圍。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我省當(dāng)年參合人員�；I資時(shí)尚未出生,錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的嬰兒,出生當(dāng)年憑參合母親身份享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。保障范圍為參合人員在參合年度內(nèi)住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用,以下費(fèi)用不納入保障范圍:
1.超出《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷基本藥物目錄》范圍以外的藥物費(fèi)用;
2.超出《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》規(guī)定的項(xiàng)目費(fèi)用和符合規(guī)定但超出限價(jià)部分費(fèi)用;
3.在市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的新農(nóng)合定額補(bǔ)償病種自付醫(yī)療費(fèi)用;
4.按病種付費(fèi)及重大疾病病種超出限額(定額)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用;
5.意外傷害患者醫(yī)療費(fèi)用。
(四)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
1.起付線、補(bǔ)償比例及封頂線。度大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬(wàn)元,1.5―5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)部分按50%的比例給予補(bǔ)償,5萬(wàn)元―10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)部分按55%的比例給予補(bǔ)償,10萬(wàn)元以上部分按65%的比例給予補(bǔ)償,年度內(nèi)補(bǔ)償封頂線為30萬(wàn)元。在省外住院的參合患者,經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后其自付醫(yī)療費(fèi)用的60%視作合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。年度內(nèi),參合患者(含多次住院參合患者)只支付一次新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線。起付線以上合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用只參加一次大病保險(xiǎn)補(bǔ)償,當(dāng)次剩余費(fèi)用不重復(fù)參與補(bǔ)償計(jì)算。
2.保險(xiǎn)年度。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合運(yùn)行年度相一致,自每年的1月1日起至12月31日止。跨年度單次住院且合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線的,按出院年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策執(zhí)行。
(五)啟動(dòng)時(shí)間。10月1日起全面啟動(dòng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作。1月1日至9月30日期間發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍,住院參合患者可到參合地商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理補(bǔ)償手續(xù)。度鄭州、新鄉(xiāng)、洛陽(yáng)3市繼續(xù)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,前全部納入省級(jí)統(tǒng)籌范圍。
