12月15日至21日，醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)應(yīng)澳大利亞莫納施大學(xué)的邀請(qǐng)，組織“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法”課題組有關(guān)成員赴澳大利亞考察醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)考察了澳大利亞的醫(yī)療保障體系構(gòu)建和藥品優(yōu)惠計(jì)劃的實(shí)施情況。在澳期間，全體考察團(tuán)成員遵守紀(jì)律，團(tuán)結(jié)合作，保證了這次考察任務(wù)的順利完成。現(xiàn)將考察情況匯報(bào)如下：
一、澳大利亞醫(yī)療保障體系
澳大利亞是一個(gè)聯(lián)邦制國(guó)家，其醫(yī)療保障體系主要由兩個(gè)部分構(gòu)成：一是全民醫(yī)療保��；二是私人醫(yī)療保險(xiǎn)。
（一）全民醫(yī)療保健（Medicare）
澳大利亞全民醫(yī)療保健制度于1983年引入，是澳大利亞醫(yī)療保障體系的重要組成部分。其支出占聯(lián)邦政府用于健康保健全部費(fèi)用開支的18%。主要負(fù)責(zé)為在公立醫(yī)院住院的公共病人提供免費(fèi)的食宿、醫(yī)藥、護(hù)理和其他的照顧；為住院的私立病人提供75%的醫(yī)療優(yōu)惠計(jì)劃費(fèi)用；為非大額費(fèi)用的醫(yī)生會(huì)診提供85%的醫(yī)療優(yōu)惠計(jì)劃費(fèi)用。
在全醫(yī)療保健制度下，所有澳大利亞永久居民只要選擇公立醫(yī)院看病，都有資格享受免費(fèi)治療，醫(yī)生則由醫(yī)院指派。州和地區(qū)政府除了提供公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，還與聯(lián)邦政府和專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)作以保證服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)。全民醫(yī)療保健制度還負(fù)擔(dān)患者在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費(fèi)用，如看全科醫(yī)生和專家門診。但醫(yī)療保健一般不包括牙科、理療和按摩治療等服務(wù)。聯(lián)邦政府為各種醫(yī)療服務(wù)規(guī)定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保健負(fù)責(zé)承擔(dān)這些費(fèi)用的85%。許多醫(yī)生的收費(fèi)超過標(biāo)準(zhǔn)，患者則必須支付超出的部分。
居民以家庭為單位，每家都有一個(gè)保健卡，持卡可以到任何醫(yī)院看病。澳大利亞采用醫(yī)、藥分業(yè)體系，醫(yī)院只負(fù)責(zé)治療、開處方，患者憑借處方到藥店購(gòu)買藥品。政府在公立醫(yī)院的門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有所不同，對(duì)于普通的居民門診就醫(yī)，病人每次最多支付門診醫(yī)療費(fèi)用為23.10澳元，超過部分由政府承擔(dān)；每年最多支付700澳元，超過部分由政府承擔(dān)。對(duì)于領(lǐng)取救濟(jì)金的困難群體，病人每次最多支付門診醫(yī)療費(fèi)用3.7澳元，超過部分由政府承擔(dān)；每年累積最多支付280澳元，超過部分由政府承擔(dān)。
（二）私人醫(yī)療保險(xiǎn)
聯(lián)邦政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂冕t(yī)療保健作為主要保障的同時(shí)也參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。為了鼓勵(lì)居民購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)，政府規(guī)定給予購(gòu)買人購(gòu)買金額30%的補(bǔ)貼。比如：個(gè)人一年購(gòu)買1000元的私人醫(yī)療保險(xiǎn)，政府將補(bǔ)貼給個(gè)人300元。另外，年收入在5萬澳元以上的個(gè)人，或年收入在10萬澳元以上的家庭，如果不購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)，政府將強(qiáng)制征收其1%的所得稅使其購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)。政府的這些措施取得了非常好的效果：1999年澳大利亞有33%的居民購(gòu)買了私人醫(yī)療保險(xiǎn)，到2003年該比例已達(dá)到45%。
在澳大利亞，私人醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人可以選擇在公立醫(yī)院進(jìn)行治療，或在私立醫(yī)院進(jìn)行治療。在私立醫(yī)院，患者可選擇直接支付醫(yī)療費(fèi)或使用個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)不僅償付投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，如進(jìn)行理療、看牙科以及購(gòu)買眼鏡的費(fèi)用等，但不能應(yīng)用于藥品方面的花費(fèi)。目前，澳大利亞私立醫(yī)院床位約占所有醫(yī)院床位的1/4，而私人醫(yī)療保險(xiǎn)支出約占全部健康保健支出的1/3。
澳大利亞醫(yī)療保障資金來源于國(guó)家按公民個(gè)人收入的1.5%所征繳的稅收。在支出方面，聯(lián)邦政府既要通過提供醫(yī)療優(yōu)惠計(jì)劃（MBS）、藥品優(yōu)惠計(jì)劃（PBS）承擔(dān)患者一般治療和藥物的費(fèi)用，還要即為公立醫(yī)院、居民區(qū)衛(wèi)生保健設(shè)施、旅店、家庭和社區(qū)的衛(wèi)生保健等提供經(jīng)濟(jì)上的援助，為衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)提供主要經(jīng)費(fèi)，支持衛(wèi)生工作者的培訓(xùn)并向高等院校的學(xué)生提供資助。州政府和地區(qū)政府用于健康保健的財(cái)政支出主要包括：公立醫(yī)院及精神健康護(hù)理、家庭病房、社區(qū)病房和老齡人群救助服務(wù)。根據(jù)憲法規(guī)定，州和地區(qū)政府有首要責(zé)任為人們提供切實(shí)的醫(yī)療服務(wù)，包括大多數(shù)急性病和精神病患者的住院治療。各州和地區(qū)還向人們提供多種社區(qū)和公共衛(wèi)生服務(wù)，包括學(xué)校保健、口腔保健、母嬰保健、職業(yè)保健、疾病控制和各種健康檢查等家庭衛(wèi)生保健服務(wù)和預(yù)防性個(gè)人免疫服務(wù)。
二、藥品優(yōu)惠計(jì)劃
1993年澳大利亞政府出臺(tái)藥品優(yōu)惠計(jì)劃，目的是為給全部澳大利亞公民提供他們所需要的且價(jià)格可承受的藥物治療。這也使得澳大利亞成為第一個(gè)強(qiáng)制要求本國(guó)制藥企業(yè)提交指定的藥品數(shù)據(jù)來申請(qǐng)加入藥品優(yōu)惠計(jì)劃的國(guó)家。向聯(lián)邦政府和家庭服務(wù)部部長(zhǎng)直接匯報(bào)工作的法定機(jī)構(gòu)??健康保險(xiǎn)委員會(huì)，負(fù)責(zé)處理和支付《藥品優(yōu)惠計(jì)劃》中所列藥品的費(fèi)用。
澳大利亞的制藥企業(yè)加入藥品優(yōu)惠計(jì)劃的條件為：制藥企業(yè)必須提供政府要求的藥品數(shù)據(jù)，然后由政府成立的一個(gè)評(píng)審委員會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)政府還要從中介機(jī)構(gòu)提取相關(guān)的證明，數(shù)據(jù)和證明材料全部合格后，方可準(zhǔn)許進(jìn)入藥品優(yōu)惠計(jì)劃。
藥品優(yōu)惠計(jì)劃覆蓋了93%的處方藥，主要涵蓋590多種的普通藥品，1460多種有效形式的藥品和超過2500種市場(chǎng)銷售的不同品牌的藥品，但主要的日常保健用藥和全部化妝品沒有涵蓋在內(nèi)。
藥品優(yōu)惠計(jì)劃是政府應(yīng)用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)制定健康保健政策的重要體現(xiàn)，該計(jì)劃主要包括藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和藥品價(jià)格參考體系兩部分內(nèi)容。藥品優(yōu)惠計(jì)劃的實(shí)施大大降低了處方藥的價(jià)格，從而降低了澳大利亞公民用于健康費(fèi)用的支出。
澳大利亞利用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)理論來描述和評(píng)估藥品價(jià)格的工具，其最初目的是為了給病人提供一個(gè)能夠承受的藥品價(jià)格。同時(shí)，澳大利亞還建立了一個(gè)兼顧相對(duì)安全、相對(duì)功效、相對(duì)花費(fèi)及費(fèi)用效率的執(zhí)行體系。但在行起來卻非常困難，而且一些弊端開始逐漸顯現(xiàn)，主要體現(xiàn)在：一是政府整體的花費(fèi)逐漸變成政府和公眾關(guān)注的焦點(diǎn)；二是增加了政府維持現(xiàn)有藥品價(jià)格的政策壓力。另一方面，澳大利亞建立的復(fù)雜且獨(dú)特的執(zhí)行體系要求提供與其他國(guó)家不同的支持?jǐn)?shù)據(jù)，而這些正是那些全球組織所不愿意提供的；同時(shí)由澳大利亞決定的藥品價(jià)格給全球組織帶來的風(fēng)險(xiǎn)正在增大；全球組織的風(fēng)險(xiǎn)與收益比例也受到威脅。各方都開始對(duì)該執(zhí)行體系能否持續(xù)理想的提供給患者可承受的藥品價(jià)格提出質(zhì)疑。為此，澳大利亞提出新的藥品價(jià)格參考體系，藥品參考價(jià)格制定主要從仿制品價(jià)格、同類產(chǎn)品價(jià)格、同類療效產(chǎn)品的價(jià)格三方面考慮。
與其他國(guó)家相比，企業(yè)認(rèn)為澳大利亞對(duì)藥品價(jià)值的評(píng)估的規(guī)定較硬性：首先是可供選擇的比較者很少，其次是比較者的價(jià)格通常很低，而且已經(jīng)在專利保護(hù)期之外，再次是評(píng)估主要集中在臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，最后是評(píng)估時(shí)排除掉很多收益和花費(fèi)。因?yàn)樽C據(jù)的有效性、可接受性、通譯性及在預(yù)測(cè)健康結(jié)果中固有的不確定性無法得到很好的衡量，所以評(píng)價(jià)藥品價(jià)值方法的范圍受到了很多限制。
同時(shí)，澳大利亞的制藥企業(yè)進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新、開發(fā)新產(chǎn)品方面還面臨著其他的問題，譬如：開發(fā)出來的新藥品總是與已有的治療方法聯(lián)系在一起，技術(shù)上的進(jìn)步不被承認(rèn)；而由藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)硬性規(guī)定產(chǎn)生的參考價(jià)格很不穩(wěn)定，而且持續(xù)下跌，但是新產(chǎn)品必須要去與之對(duì)比，并且要去接近該價(jià)格；與此相反，對(duì)產(chǎn)品加工制造和研制開發(fā)等創(chuàng)新行為投入的費(fèi)用一直在上升。為了爭(zhēng)取到一個(gè)合理的價(jià)格，制藥企業(yè)要不斷的提供最新的取得良好治療效果的數(shù)據(jù)，例如發(fā)病率與死亡率的比例等，但是這些數(shù)據(jù)在新藥投放市場(chǎng)時(shí)候尚無法得到，這就使制藥企業(yè)站在一個(gè)非常被動(dòng)的位置上。
諸多問題導(dǎo)致了制藥行業(yè)逐漸開始延遲或抵制應(yīng)用政府制定的參考價(jià)格，而且有數(shù)據(jù)表明，最近一段時(shí)間接受率已經(jīng)下降到接近50%了。制藥企業(yè)開始延緩新產(chǎn)品的研制開發(fā)，限制國(guó)外產(chǎn)品進(jìn)口，或者選擇在澳大利亞暫時(shí)未被認(rèn)可且無可對(duì)比的產(chǎn)品，同時(shí)企業(yè)開始把產(chǎn)品的銷售重點(diǎn)從澳大利亞國(guó)內(nèi)轉(zhuǎn)移到國(guó)外市場(chǎng)。制藥企業(yè)對(duì)行業(yè)成長(zhǎng)的未來及新產(chǎn)品的期望在當(dāng)前價(jià)格評(píng)估系統(tǒng)的制約下變得越來越渺茫。同時(shí)，這些矛盾還大大限制了在澳大利亞應(yīng)用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的政策和前進(jìn)方向，也限制了藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)在制藥行業(yè)和政府工作領(lǐng)域中的發(fā)展。
三、啟示
澳大利亞具有較為健全完善的醫(yī)療保障體系。一是全民醫(yī)療保健體現(xiàn)了制度的普遍性和公平性；二是醫(yī)療保健作為公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，政府主體責(zé)任明確；三是在政府政策鼓勵(lì)下市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮了充分的補(bǔ)充作用。而且，澳大利亞還在不斷進(jìn)行改革和新的嘗試，其醫(yī)療保障體系的運(yùn)行正在培育著一種新的機(jī)制，主要是政府責(zé)任的分散和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入，其框架正在逐步明朗清晰，作用也逐漸明顯。這些對(duì)我國(guó)在建設(shè)全面小康社會(huì)要求下不斷完善醫(yī)療保障體系提供了值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)。
同時(shí)，澳大利亞也是世界上最先開始在醫(yī)療保障政策中應(yīng)用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)的國(guó)家之一。藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)在澳大利亞健康保健體系制定和完善過程發(fā)揮著重要的作用，而且已經(jīng)成為一個(gè)有效控制藥品費(fèi)用的工具，并在一定程度上降低了澳大利亞的醫(yī)療費(fèi)用，起到了積極的作用。雖然這一方法的應(yīng)用導(dǎo)致了澳大利亞吸引全球資源的能力受到限制，以及政府和國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)之間關(guān)系產(chǎn)生矛盾，但其“產(chǎn)出”卻達(dá)到了預(yù)期目的，保證了澳大利亞居民能享受價(jià)格可接受的藥品。對(duì)我國(guó)進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革，以保證實(shí)現(xiàn)改革的總目標(biāo)具有十分重要的借鑒意義。
同時(shí)，本次考察對(duì)于我分會(huì)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》課題的研究具有重要的參考價(jià)值，主要體現(xiàn)在：
1、澳大利亞采用嚴(yán)格的程序?qū)λ幤分委熜ЧM(jìn)行評(píng)估，對(duì)我分會(huì)評(píng)估藥品療效有較大的參考意義；
2、澳大利亞的藥品流通受到政府的制約，而且在醫(yī)藥分家方面取得很好的效果，促進(jìn)了藥品流通的良性循環(huán)，有助于我分會(huì)對(duì)醫(yī)院藥品管理方面的評(píng)估設(shè)計(jì)；
3、澳大利亞醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)支付監(jiān)控得較為嚴(yán)格。醫(yī)療保險(xiǎn)只用來支付醫(yī)療方面的費(fèi)用，不支付藥品費(fèi)用，其監(jiān)控手段可以作為我分會(huì)設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo)的參考；
4、澳大利亞的藥品價(jià)格體系較為嚴(yán)密，有效的抑制了藥品虛高價(jià)格的問題，同時(shí)也控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，為我分會(huì)評(píng)估我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)情況及藥品價(jià)格提供了借鑒。
醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)考察團(tuán)
團(tuán)長(zhǎng)：王芳琳
成員：李秋華
曹可元
李建梅
郝春鵬
