自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法細(xì)則大全

　自貢市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)頒布，下面為大家?guī)�來政策全文及相關(guān)解讀，歡迎閱讀!

政策解讀：

一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍

我市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及從業(yè)人員應(yīng)按本辦法的規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員可選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記的辦理

按照五險(xiǎn)統(tǒng)一征收要求，中央、省、市屬機(jī)關(guān)事業(yè)單位應(yīng)到市社保局辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、變更、注銷等手續(xù)，其余單位按工商注冊(cè)地(靈活就業(yè)人員到戶籍所在地)社保局辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、變更、注銷等手續(xù)。待遇支付仍由市區(qū)(縣)醫(yī)保局負(fù)責(zé)辦理。

三、職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保方式

(一)可選擇按統(tǒng)賬結(jié)合或單建統(tǒng)籌方式參保。按統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的建立個(gè)人賬戶，按單建統(tǒng)籌方式參保的不建立個(gè)人賬戶。

(二)統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌參保方式可以相互轉(zhuǎn)換。單建統(tǒng)籌轉(zhuǎn)統(tǒng)賬結(jié)合的，以辦理轉(zhuǎn)換當(dāng)年單建統(tǒng)籌與統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費(fèi)差額為標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)足單建統(tǒng)籌方式參保年限的費(fèi)用后，從次月起劃撥個(gè)人賬戶。統(tǒng)賬結(jié)合轉(zhuǎn)單建統(tǒng)籌方式的，不退統(tǒng)賬結(jié)合與單建統(tǒng)籌的繳費(fèi)差額，從辦理次月起享受單建統(tǒng)籌參保方式待遇。

四、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保相互轉(zhuǎn)換的規(guī)定

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間可以相互轉(zhuǎn)換。按所參加的醫(yī)保享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

五、跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)

(一)個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，只轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶，不轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金。在我市范圍內(nèi)實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到我市最低繳費(fèi)年限規(guī)定的，退休后不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

(二)在3個(gè)月以內(nèi)辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的，不設(shè)待遇享受等待期;超過3個(gè)月辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的，自辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)之日起滿12個(gè)月后才能使用統(tǒng)籌基金。

六、特殊情況參保人員醫(yī)保關(guān)系的處理

參保人員與用人單位簽訂、終止或解除勞動(dòng)合同時(shí)，用人單位或參保人員應(yīng)及時(shí)到參保地社保局結(jié)清相關(guān)費(fèi)用，辦理變動(dòng)手續(xù);參保人員死亡，其單位或親屬應(yīng)及時(shí)到社保局辦理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇終止手續(xù)。

七、單位職工醫(yī)保繳費(fèi)工資總額的申報(bào)

單位應(yīng)按月向社保局申報(bào)繳費(fèi)工資總額。繳費(fèi)工資總額按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的工資總額口徑核定。用人單位未按規(guī)定申報(bào)的，社保局按照該單位上月繳費(fèi)額的110%確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額，繳費(fèi)單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)后，社保局按規(guī)定結(jié)算。

八、用人單位和個(gè)人繳費(fèi)的費(fèi)率

(一)統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的繳費(fèi)費(fèi)率為9.5%，單建統(tǒng)籌方式參保的繳費(fèi)費(fèi)率為6%。

(二)單位職工按以下費(fèi)率參保：以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的，用人單位和職工共同繳納，單位以上年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為7.5%;職工以本人上年度本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，費(fèi)率為2%，由用人單位代扣代繳。以單建統(tǒng)籌方式參保的，由用人單位按上年度單位職工工資總額的6%繳納。用人單位平均工資低于上年度全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工平均工資的，按上年度全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工平均工資計(jì)算。

(三)靈活就業(yè)人員以本市上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的繳費(fèi)率為9.5%，單建統(tǒng)籌方式參保的繳費(fèi)率為6%。

九、職工醫(yī)保繳費(fèi)年限的規(guī)定

以2010年9月30日為基準(zhǔn)日，基準(zhǔn)日前男滿50歲以上(含50歲)，女滿40歲以上(含40歲)的，最低繳費(fèi)年限為15年;男滿50歲以下，女滿40歲以下的，最低繳費(fèi)年限為20年。參保人員達(dá)到最低繳費(fèi)年限且辦理了退休手續(xù)后就可不再繳費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

十、退休人員醫(yī)保繳費(fèi)和待遇享受的規(guī)定

(一)2010年9月30日前隨單位參保且退休(職)

的單位參保人員，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不與單位在職職工繳費(fèi)掛鉤，直接享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(二)2010年9月30日后退休(職)人員，應(yīng)按最低繳費(fèi)年限進(jìn)行清算。辦理清算時(shí)單位退休人員應(yīng)由用人單位和個(gè)人以辦理清算手續(xù)上年度全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)一次性補(bǔ)足不足最低繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不能一次性繳清的，也可以逐年繳費(fèi)至最低繳費(fèi)年限，待醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用繳清后方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員由本人繳納。

十一、單位補(bǔ)繳欠費(fèi)后，欠費(fèi)期間的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受問題

單位補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，對(duì)欠費(fèi)期間的個(gè)人賬戶可以補(bǔ)劃，并按規(guī)定報(bào)銷欠費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

十二、個(gè)人賬戶的劃撥

(一)在職人員(含靈活就業(yè)在職人員)按本人當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的3.2%劃撥。

(二)退休人員(含靈活就業(yè)退休人員)按本人上年度退休費(fèi)的3.6%劃撥。

對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系在我市的醫(yī)保退休人員，不需要到社保局申報(bào)退休金基數(shù)變動(dòng);對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系不在我市的醫(yī)保退休人員，應(yīng)由相關(guān)單位和個(gè)人于每年一季度到社保局進(jìn)行基數(shù)變動(dòng)申報(bào)。醫(yī)保局根據(jù)社保局推送的養(yǎng)老金基數(shù)進(jìn)行個(gè)人賬戶劃撥。

十三、個(gè)人賬戶的使用

個(gè)人賬戶可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)院或藥店發(fā)生的門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、住院起付金以及應(yīng)由個(gè)人比例自付和特種自付的住院醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶可結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

十四、新參保人員待遇享受的等待期

隨用人單位新參保的人員，從參保繳費(fèi)次月起可使用統(tǒng)籌基金。新參保的靈活就業(yè)人員從參保繳費(fèi)之月起12個(gè)月后方可使用統(tǒng)籌基金。

十五、住院起付金的標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，三級(jí)甲等�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)乙等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元;以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為唯一登記注冊(cè)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為200元。各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院在上述標(biāo)準(zhǔn)上降低一個(gè)級(jí)別確定住院起付線標(biāo)準(zhǔn)。

十六、醫(yī)保的報(bào)銷比例

三級(jí)醫(yī)院在職人員報(bào)銷比例為82%，退休人員報(bào)銷比例為86%;二級(jí)醫(yī)院在職人員報(bào)銷比例為83%，退休人員報(bào)銷比例為87%;一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院在職人員報(bào)銷比例為84%，退休人員報(bào)銷比例為88%;社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員報(bào)銷比例為85%，退休人員報(bào)銷比例為89%。

十七、異地住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷

(一)辦理了異地安置手續(xù)的參保人員：異地居住的退休人員和因工作需要長(zhǎng)駐外地的參保人員，可到參保地的醫(yī)保局辦理異地安置手續(xù)。異地安置人員在居住地定點(diǎn)醫(yī)院就診，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)住院政策報(bào)銷。

(二)未辦理異地安置手續(xù)的參保人員：1.在三級(jí)醫(yī)院辦理了轉(zhuǎn)院手續(xù)到市外住院治療的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人首先自付10%，余下部分再按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。2.未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)到市外住院治療的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人首先自付15%，余下部分再按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。

十八、省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

(一)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。

(二)異地就醫(yī)人員持社會(huì)保障卡，在聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的住院和門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，可在就醫(yī)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算，個(gè)人只需支付按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用由就醫(yī)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人不再墊支全部醫(yī)療費(fèi)用。

十九、門診特殊疾病的政策規(guī)定

符合特殊病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，一個(gè)年度統(tǒng)籌基金支付限額1300元/人。

二十、需長(zhǎng)期門診治療的慢性腎功能衰竭透析治療等費(fèi)用的報(bào)銷

門診治療的慢性腎功能衰竭透析治療等疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按住院費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。參保人員一個(gè)年度內(nèi)承擔(dān)一次起付金。具體病種范圍和報(bào)銷辦法由人社局另行制定。

二十一、門診搶救期間死亡人員醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍并在門診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。

二十二、雙向轉(zhuǎn)診起付線的標(biāo)準(zhǔn)

市內(nèi)住院經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院的，不再承擔(dān)起付費(fèi)用，經(jīng)下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院的，只負(fù)擔(dān)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院當(dāng)次起付線標(biāo)準(zhǔn)之差的費(fèi)用。

二十三、本辦法的施行時(shí)間

本辦法從7月10日起施行。

自貢市人力資源和社會(huì)保障局

6月24日

自貢市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

第一章 總 則

第一條　為統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號(hào))和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(國辦發(fā)〔2014〕24號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外具有本市戶籍的居民、各級(jí)各類學(xué)校學(xué)生和居住在本市并辦理了居(暫)住證的外地戶籍人員均可參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循以下原則：

(一)全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù);

(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);

(三)權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合;

(四)以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。

第四條　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按統(tǒng)收統(tǒng)支方式進(jìn)行市級(jí)統(tǒng)籌。實(shí)行“六統(tǒng)一”制度，即：統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)。

第二章 基金籌集與參保繳費(fèi)

第五條　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源：

(一)參保居民個(gè)人繳費(fèi);

(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金;

(三)基金利息收入;

(四)法律法規(guī)規(guī)定的其他籌集資金。

第六條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置兩個(gè)檔次，居民根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求自愿選擇一個(gè)繳費(fèi)檔次參保，并享受相應(yīng)的保險(xiǎn)待遇。按照基金收支平衡的原則，利用2?3年時(shí)間逐步過渡到統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第七條　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為我市上年度居民人均可支配收入的2%?3%，每年由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局共同向社會(huì)公布后執(zhí)行。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金運(yùn)行狀況進(jìn)行適時(shí)調(diào)整，2017年度第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元/人?年，第二檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為350元/人?年。

第八條　政府對(duì)居民參保繳費(fèi)的補(bǔ)助由中央、省、市、區(qū)縣財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成。市、區(qū)縣將本級(jí)承擔(dān)的補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算，并及時(shí)撥付到位。

具有本市戶籍的下列特殊困難群體參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳費(fèi)，由區(qū)縣政府按照第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助：

(一)城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象;

(二)持第二代《中華人民共和國殘疾人證》的Ⅰ、Ⅱ級(jí)重度殘疾人;

(三)納入民政重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的城鄉(xiāng)傷殘軍人、享受定期撫恤金的“三屬”人員(烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬)、享受定期補(bǔ)助金的復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人和參戰(zhàn)參試退役人員等;

(四)城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員。

以上特殊困難群體自愿選擇按第二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，政府按第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助，差額部分由個(gè)人自行承擔(dān)。

被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)按《自貢市人民政府關(guān)于印發(fā)修訂后的〈自貢市被征地農(nóng)民社會(huì)保障實(shí)施辦法〉的通知》(自府函〔2013〕135號(hào))的規(guī)定執(zhí)行，由政府按第二檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額補(bǔ)助。

第九條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按年度一次性參保繳費(fèi)。參保居民應(yīng)于每年9月1日至12月31日一次性繳納下一年度參保費(fèi)用。

第十條　居民以戶為單位參保，憑戶口薄、居民身份證或社會(huì)保障卡、居住證明到戶籍所在地(居住地)村委會(huì)、社區(qū)辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。

特殊困難群體由戶籍所在地區(qū)縣民政部門或殘聯(lián)按職能核定其身份信息，并由區(qū)縣政府組織參保，所需資金由區(qū)縣政府統(tǒng)籌安排。

第十一條　參保人員在以下有效期內(nèi)享受待遇：

(一)原參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定繳費(fèi)的人員，連續(xù)享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(二)新參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從繳費(fèi)之日起滿180天后享受待遇;只預(yù)繳下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從下一年度1月1日起滿180天后享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(三)大中專院校、高(中)職學(xué)校在冊(cè)學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)有效期為當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日。

(四)新生兒自出生之日起90日內(nèi)獨(dú)立參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從其出生之日至當(dāng)年12月31日按規(guī)定享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條 居民根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)需求，在參保繳費(fèi)辦理期內(nèi)以戶為單位選擇同一個(gè)繳費(fèi)檔次參保繳費(fèi)。未在規(guī)定時(shí)間預(yù)繳保險(xiǎn)費(fèi)的，視為中斷繳費(fèi);中斷繳費(fèi)后，續(xù)保繳費(fèi)的按新參保居民享受待遇。

第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十三條　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院醫(yī)療、生育醫(yī)療、普通門診、門診特殊疾病和大病保險(xiǎn)待遇。

除大病保險(xiǎn)賠付外，參保居民在1個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)各項(xiàng)報(bào)銷費(fèi)用的總和不得超過當(dāng)年的最高報(bào)銷限額。

第十四條　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍按照《四川省醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》，以及相應(yīng)的管理規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 參保居民住院(包括生育醫(yī)療、門診特殊疾病)治療發(fā)生的乙類藥品、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，個(gè)人應(yīng)先自付一定比例，具體報(bào)銷辦法由市人力資源社會(huì)保障局另行制定。

第十六條　參保居民住院時(shí)，統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，其起付線、報(bào)銷比例按下表執(zhí)行：

以后年度起付線標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局根據(jù)我市基金運(yùn)行和居民人均可支配收入狀況研究提出方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

(一)以下情形減免起付線費(fèi)用：

1.市內(nèi)各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低一個(gè)級(jí)別確定住院起付線標(biāo)準(zhǔn);

2.因精神疾病在精神病院和精神科住院治療的患者(其中，精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯六類重性精神疾病患者住院免起付線費(fèi)用)、癌癥病人放(化)療、腎功能衰竭血液透析患者，在1個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人只承擔(dān)1次起付線費(fèi)用;

3.城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、百歲以上老人住院免起付線費(fèi)用;

4.低保戶在以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為唯一登記注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院免起付線費(fèi)用;

5.市內(nèi)住院經(jīng)上級(jí)協(xié)議醫(yī)院治療后需轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療的，不再承擔(dān)起付費(fèi)用。經(jīng)下級(jí)協(xié)議醫(yī)院治療后需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療的，只負(fù)擔(dān)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院當(dāng)次起付線標(biāo)準(zhǔn)之差的費(fèi)用。

(二)以下情形提高報(bào)銷比例：

1.上述六類重性精神疾病患者住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%;

2.百歲以上老人住院費(fèi)用按100%比例報(bào)銷;

3.持有《計(jì)劃生育家庭特別扶助證》的獨(dú)生子女傷殘、死亡家庭成員住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%;

4.0?7歲兒童住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%;

5.在我市轄區(qū)內(nèi)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為唯一登記注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，且使用基本藥物目錄內(nèi)的藥品，其基本藥物醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%;

6.住院用藥使用政策范圍內(nèi)的中藥飲片，報(bào)銷比例提高5%;

7.按第二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的學(xué)生，其住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%。

(三)兒童患先天性心臟病、白血病、肺結(jié)核等病種按單病種付費(fèi)，具體報(bào)銷辦法按照國家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(四)2017年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額(含門診統(tǒng)籌)標(biāo)準(zhǔn)為：第一檔12萬元，第二檔16萬元。以后年度統(tǒng)籌基金最高支付限額由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局根據(jù)全市居民上年度人均可支配收入的增長(zhǎng)情況確定并向社會(huì)公布后執(zhí)行。

第十七條　孕產(chǎn)婦住院分娩的，按參保繳費(fèi)檔次享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條　將普通門診醫(yī)療費(fèi)用和一般診療費(fèi)用(含掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射輸液費(fèi)、藥事服務(wù)成本)納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，以戶為單位實(shí)行總額控制，家庭成員可以共用。一檔繳費(fèi)1個(gè)年度內(nèi)每人最高支付限額為100元， 二檔繳費(fèi)1個(gè)年度內(nèi)每人最高支付限額為200元。

第十九條 將參保居民因患特殊疾病需長(zhǎng)期治療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。門診特殊疾病病種范圍和報(bào)銷辦法由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同相關(guān)部門另行制定。

第二十條 采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)再投保的方式為參保居民建立居民大病保險(xiǎn)，所需資金在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，參保居民個(gè)人不繳費(fèi)。居民大病保險(xiǎn)按照國家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條 以下情形不能在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷：

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(四)在境外就醫(yī)的;

(五)國家和省、市規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目。

第四章　醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用結(jié)算管理

第二十二條 全市統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)，發(fā)放社會(huì)保障卡，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)�！耙豢ㄍā薄�

第二十三條　市、區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

第二十四條　參保居民在已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行即時(shí)結(jié)算;在市外未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先行全額墊付，再憑結(jié)算專用票據(jù)等資料到參保地區(qū)(縣)指定的機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。

第二十五條　建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金付費(fèi)總額控制制度。推行按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等方式相結(jié)合的基金支付管理模式。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)接

第二十六條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)執(zhí)行以下規(guī)定：

(一)居民在用人單位實(shí)現(xiàn)就業(yè)的，應(yīng)按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)，從繳費(fèi)次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(二)由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，達(dá)到法定退休年齡并要求繼續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行一次性清算。

第二十七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)執(zhí)行以下規(guī)定：

參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)的人員，在辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)停保手續(xù)后90日內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并繳納當(dāng)年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)停保次月起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)停保手續(xù)90日后參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按新參保居民享受待遇。

第六章　基金管理和監(jiān)督

第二十八條 將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用。市、區(qū)縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶和支出戶。各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月將當(dāng)期收入的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)到市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月末將當(dāng)期收入的醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部劃轉(zhuǎn)到市級(jí)財(cái)政專戶。各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月末向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)下月參保居民醫(yī)療待遇支付計(jì)劃，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核匯總，報(bào)經(jīng)市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局審核后，按核定額度從市級(jí)財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)資金到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核撥到各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶。

第二十九條 市級(jí)統(tǒng)籌前各區(qū)縣歷年結(jié)余的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局組織審計(jì)確認(rèn)后，全額上繳市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。區(qū)縣財(cái)政部門不再設(shè)立本級(jí)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第三十條 各區(qū)縣居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支缺口的分擔(dān)辦法，由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局另行制定。

第三十一條 建立健全居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度、內(nèi)部審計(jì)制度、信息公開制度，確�；�金安全運(yùn)行。

(一)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行年度預(yù)算管理。按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控機(jī)制編制基金年度預(yù)算，確保基金當(dāng)期收支平衡，略有結(jié)余。

(二)建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度，由市、區(qū)縣人力資源社會(huì)保障局、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行年度考核。

(三)建立審計(jì)制度。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算和決算、基金運(yùn)行等情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì);市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)管理、實(shí)時(shí)監(jiān)控。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年定期向社會(huì)公布上年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，接受審計(jì)部門和社會(huì)公眾的監(jiān)督。

(四)市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)控制度，按照職責(zé)分工和社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度規(guī)定進(jìn)行會(huì)計(jì)核算和編制基金預(yù)算和決算，按季度分析基金運(yùn)行情況。

第三十二條　人力資源社會(huì)保障部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，參保居民采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第七章 組織管理

第三十三條　各級(jí)政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入各級(jí)政府民生工程和重點(diǎn)事項(xiàng)目標(biāo)考核。人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的具體管理，財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生計(jì)生、公安、食品藥品監(jiān)管、發(fā)展改革、國土資源、民政、殘聯(lián)等有關(guān)單位按照各自職能職責(zé)負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作。市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會(huì)保險(xiǎn)承辦部門具體承辦居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作，依法實(shí)施居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。

第三十四條　建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，所需資金納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第八章 附 則

第三十五條　本辦法自2017年1月1日起施行，有效期兩年。在此期間，國家、省出臺(tái)新規(guī)定的，從其規(guī)定。

2017年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作從11月1日起開始實(shí)施。

第三十六條 《自貢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(自府發(fā)〔2008〕14號(hào)文印發(fā))和我市原制定的有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自本辦法施行之日起廢止。