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海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌實施辦法
第一條 為進一步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強基金抗風(fēng)險能力，保障參保人員基本醫(yī)療需求，全面推進我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條 按照全省統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)、統(tǒng)一信息管理、基金調(diào)劑使用的原則，建立保障制度規(guī)范化，抗風(fēng)險能力強，與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)和可持續(xù)發(fā)展的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌管理機制。
第三條 全省執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。
(一)成年人每人每年繳納100元，未成年人每人每年繳納50元。
(二)重度殘疾人、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人、無城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象參保所需個人繳費部分財政全額補助;城鎮(zhèn)非重度殘疾人參保所需個人繳費部分財政補助50%。所需資金從市縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中列支。
(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各級財政補助資金除中央財政補助資金外，其余部分由省和市縣財政按比例分擔(dān)。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況，由省政府授權(quán)省人力資源和社會保障部門會同省財政部門進行調(diào)整。
第四條 新生兒實行“落地參�！闭�。新生兒出生后4個月內(nèi)辦理參保登記手續(xù)繳納出生當(dāng)年保險費的，可享受自出生之日至出生次年12月的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇;出生4個月后辦理參保登記手續(xù)繳納出生當(dāng)年保險費的，可享受繳費次月至出生次年12月的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。
符合我省參保條件且在辦理戶籍登記前因病搶救無效死亡的新生兒，自出生之日起4個月內(nèi)，其法定監(jiān)護人可憑新生兒死亡證明到出生地社保經(jīng)辦機構(gòu)補辦該新生兒參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險手續(xù)，按有關(guān)規(guī)定報銷住院救治的醫(yī)療費用。
第五條 在我省各大(中)專院校就讀的學(xué)生，入學(xué)當(dāng)年繳費參保的，按學(xué)年享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇;在校期間連續(xù)繳費參保的，畢業(yè)后仍可享受已繳費參保自然年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第六條 全省執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。
(一)在一個年度內(nèi)首次住院(含門診特殊疾病治療)的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院350元。
在一個結(jié)算年度內(nèi)住院的，起付線累計結(jié)算。重度殘疾人、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人、無城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象不設(shè)起付線。
(二)統(tǒng)籌基金年累計最高支付限額為15萬元。
(三)統(tǒng)籌基金支付比例為：一級醫(yī)院90%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院65%。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年起付標(biāo)準(zhǔn)、年度最高支付限額和醫(yī)療費分擔(dān)比例，可根據(jù)全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況，由省政府授權(quán)省人力資源和社會保障部門會同省財政部門進行調(diào)整。
第七條 適當(dāng)提高中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例，統(tǒng)籌基金支付比例為：一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院80%，三級醫(yī)院70%。
第八條 未成年人意外傷害導(dǎo)致死亡的，可一次性補償3萬元。有下列情形的，不予支付補償金：
(一)自殺死亡的;
(二)醉酒或者吸毒死亡的;
(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外死亡的;
(五)因其他違法犯罪行為導(dǎo)致死亡的。
第九條 轉(zhuǎn)診省外異地就醫(yī)，由原收治住院的定點醫(yī)療機構(gòu)(限二級、三級醫(yī)院)提出并經(jīng)參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)的,其醫(yī)療保險待遇按我省有關(guān)政策執(zhí)行;未經(jīng)參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診省外異地就醫(yī)的，其合規(guī)醫(yī)療費用一律按35%予以報銷。
在省外異地居住，申請省外異地就醫(yī)并經(jīng)參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)的，其醫(yī)療保險待遇按我省有關(guān)政策執(zhí)行。
因急性病在省外異地住院治療的，經(jīng)參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)后，其醫(yī)療保險待遇按我省有關(guān)政策執(zhí)行。
第十條 取消城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診制度，全面提高統(tǒng)籌基金支付門診特殊疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)。
第十一條 全省執(zhí)行統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金支付門診特殊疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)，實行按醫(yī)院等級分級支付定額結(jié)算。具體辦法另行制定。
第十二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險省級調(diào)劑金。
省級調(diào)劑金按各地上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金征繳收入的一定比例提取。省級統(tǒng)籌實施前各地滾存結(jié)余的居民醫(yī)�；�，仍留存當(dāng)?shù)�。實行省級統(tǒng)籌后，基金的當(dāng)期收支缺口，由當(dāng)?shù)貧v年滾存結(jié)余基金和省級調(diào)劑金按比例彌補。當(dāng)?shù)貧v年滾存結(jié)余基金不足或沒有歷年滾存結(jié)余基金的，應(yīng)由歷年滾存結(jié)余基金承擔(dān)的基金缺口由同級財政補足。調(diào)劑金管理使用辦法由省財政部門會同人力資源和社會保障部門另行制定。
第十三條 統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理流程，逐步統(tǒng)一醫(yī)療費用結(jié)算方式。明確各級經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)任，建立監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，規(guī)范轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度。統(tǒng)一定點醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入退出機制和考核管理辦法，逐步建立定點醫(yī)療機構(gòu)互認(rèn)機制，實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。
第十四條 統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。在各地現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，整合資源，進行系統(tǒng)升級改造，建設(shè)全省統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。
第十五條 依托“社會保障卡”的應(yīng)用和“金保工程”的實施，規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊等內(nèi)容，做到系統(tǒng)互通、資源共享，逐步實現(xiàn)省內(nèi)經(jīng)辦機構(gòu)與就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，以及全省范圍內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“一卡通”，有效提升就醫(yī)結(jié)算管理與服務(wù)能力。
第十六條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作目標(biāo)考核機制。省政府將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作納入對市縣政府工作目標(biāo)責(zé)任制考核范圍，每年對各地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和政策執(zhí)行情況、省級統(tǒng)籌目標(biāo)任務(wù)完成情況和基金預(yù)算執(zhí)行情況進行考核。
第十七條 各級政府要加大調(diào)整財政支出的力度，對當(dāng)年需要地方財政承擔(dān)的醫(yī)療保險基金缺口，要采取有效措施，及時劃撥到位，確保當(dāng)期支付。
第十八條 本辦法由省人力資源社會保障廳、省財政廳負(fù)責(zé)解釋。
第十九條 本辦法自2015年1月1日起施行。
