從黃石市人社局獲悉，2013年黃石市出臺了《黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》，新辦法將于2017年7月1日起執(zhí)行，有效期5年。
試行兩年多來，職工醫(yī)保制度運行出現(xiàn)了許多新情況、新問題。因此，該市對“1號文”進行了全面修訂，出臺了《黃石市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》(以下簡稱“新辦法”)。
“新辦法”在原“1號文”的基礎上，除對職工醫(yī)保覆蓋范圍、管理部門職能職責、醫(yī)�；鸨O(jiān)督管理和法律責任等局部內(nèi)容作了相應調(diào)整完善，主要概括為“三規(guī)范”、“三放寬”、“二提高”、“一減輕”。
醫(yī)�？ǹ山o親屬使用，余額可繼承
新辦法放寬了個人賬戶使用范圍。“新辦法”規(guī)定個人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、體檢、接種疫苗發(fā)生的各類藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施費用，在定點零售藥店購買藥品、食健字號保健食品、經(jīng)衛(wèi)生計生部門批準的消殺類產(chǎn)品、家用醫(yī)療器械及耗材的費用。
同時，“新辦法”明確個人賬戶可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，如參保人員退休異地安置的，個人賬戶余額可支付給本人;參保人員死亡的，個人賬戶余額可支付給其法定繼承人或指定受益人。
另外，新辦法放寬了統(tǒng)籌基金支付范圍。“新辦法”將部分特殊情況下的門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。例如用于支付參保人員本人急診、搶救等醫(yī)療費用。
參保人員續(xù)(補)繳期延至6個月
據(jù)介紹，為方便以靈活就業(yè)人員為主的個人身份參保人員繳費，“新辦法”將欠費續(xù)保、中斷補繳期限，由原來的1個月延長至6個月，凡在6個月內(nèi)續(xù)繳或補繳的，均視為連續(xù)繳費，有利于參保人員連續(xù)享受待遇。
用人單位職工首次參保及領取失業(yè)保險金人員參保的，從繳費的第2個月起享受基本醫(yī)療保險待遇;個人身份首次參保人員，從繳費的第4個月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位及領取失業(yè)保險金人員未按規(guī)定及時足額繳費的，參保人員從中斷繳費的第2個月起中止享受基本醫(yī)療保險待遇，中斷繳費后按規(guī)定補繳的，從補繳的第2個月起享受基本醫(yī)療保險待遇;個人身份參保人員按規(guī)定連續(xù)繳費滿6個月，繳費期滿后超過6個月未繳費的，認定為中斷繳費(繳費期滿后6個月內(nèi)續(xù)繳或補繳的，視同為連續(xù)繳費，可連續(xù)享受待遇)，中斷繳費后，個人可自行選擇補繳或不補繳中斷繳費期間的基本醫(yī)療保險費，選擇補繳的，繳費基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資的70%，繳費比例為8%，從足額補繳的第4個月起可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，選擇不補繳的，從再次按規(guī)定繳費的第4個月起可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。
醫(yī)療費用報銷計算更科學
相關負責人介紹，“新辦法”調(diào)整了住院醫(yī)療費用報銷計算方法，與“1號文”的計算方法相比，“新辦法”更加科學。例如，按照新方法測算，參保人員在異地醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的綜合報銷平均水平，較原來提高了6個百分點。
新辦法還提高了補充醫(yī)保的保障能力。補充醫(yī)保包括職工大額醫(yī)療統(tǒng)籌和公務員醫(yī)療補助等險種�！靶罗k法”規(guī)定，參保人員一年內(nèi)報銷的醫(yī)療費用，超過最高支付限額以上的部分，或個人自付費用超過一定數(shù)額的部分，由補充醫(yī)保按規(guī)定支付，這一規(guī)定進一步提升了重大疾病患者報銷水平，也為今后制定補充醫(yī)保具體規(guī)定提供了政策依據(jù)。
醫(yī)保補繳年限可算實際繳費年限
“此次新辦法修訂規(guī)范了繳費基數(shù)的核定。”相關負責人介紹，按照《社會保險法》和有關政策規(guī)定，“新辦法”規(guī)定用人單位繳費基數(shù)為本單位上年度職工工資總額與由本單位繳費的退休人員繳費基數(shù)之和，職工個人繳費基數(shù)為本人上年度月平均工資。
同時，本統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)入、初次就業(yè)、再就業(yè)人員繳費基數(shù)為本人起薪當月工資;個人身份參保人員繳費基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資的70%。
新辦法還規(guī)范了繳費年限的認定。累計繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限組成。其中，“1號文”規(guī)定視同繳費年限由國家認定的工齡或軍齡組成�！靶罗k法”在此基礎上作了進一步補充，將2004年3月1日以前以個人身份參加本市企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的實際繳費年限，作為視同繳費年限。
同時，“新辦法”明確了實際繳費年限包括參保人員按規(guī)定補繳的年限、在異地參加職工醫(yī)保的實際繳費年限，規(guī)定了居民醫(yī)保實際繳費年限不計算為職工醫(yī)保實際繳費年限。
困難企業(yè)可緩繳6個月醫(yī)保費
據(jù)悉，新辦法規(guī)定，用人單位生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴重困難的，可按規(guī)定簽訂緩繳協(xié)議，最長可緩繳6個月的醫(yī)保費，緩繳期內(nèi)參保人員可正常享受醫(yī)保待遇。
對參保退休人員累計繳費未達到規(guī)定年限的，根據(jù)造成繳費年限不足的原因，由相應的責任方繼續(xù)繳費。例如，用人單位在職工勞動關系存續(xù)期間未按規(guī)定繳費的，由用人單位履行繳費義務;已按規(guī)定履行繳費義務的，由個人履行繳費義務，不得強制用人單位繳費。
黃石市職工基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度,規(guī)范我市醫(yī)療保險管理,提升醫(yī)療保障服務水平,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和國家、省、市關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神,結(jié)合我市實際,制定本辦法。
第二條 職工基本醫(yī)療保險制度遵循的原則:
(一)職工基本醫(yī)療保險保障水平與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則;
(二)職工基本醫(yī)療保險基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則;
(三)職工基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的原則;
(四)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌和屬地管理的原則。
第三條 職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍:
(一)本市行政區(qū)域內(nèi)的機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶(以下簡稱用人單位)及其職工,均應參加職工基本醫(yī)療保險;
(二)本市行政區(qū)域內(nèi)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員、其他靈活就業(yè)人員,以及未與用人單位建立勞動關系的勞動年齡段城鎮(zhèn)居民,可以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱個人身份參保);
(三)在本市失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員(以下簡稱領取失業(yè)保險金人員),應當參加職工基本醫(yī)療保險。
第四條 職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌,統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務管理標準、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金預決算、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第二章 管理職責
第五條 市人力資源社會保障行政部門負責全市職工基本醫(yī)療保險管理工作。其主要職責是:
(一)貫徹執(zhí)行國家有關職工基本醫(yī)療保險的法律法規(guī)和政策規(guī)定,編制職工基本醫(yī)療保險制度改革發(fā)展規(guī)劃,完善本市職工基本醫(yī)療保險制度;
(二)會同財政部門負責職工基本醫(yī)療保險基金預決算草案的審核、報批和監(jiān)督管理工作;
(三)負責對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施監(jiān)督管理;
(四)會同有關行政部門負責參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位、人員(以下分別簡稱參保單位、參保人員)和定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店(以下簡稱醫(yī)藥機構(gòu))及其工作人員執(zhí)行醫(yī)療保險政策的監(jiān)督檢查,并依法查處;
(五)會同有關行政部門監(jiān)督檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)收費標準、醫(yī)療技術服務質(zhì)量,考核評定定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級;
(六)法律、法規(guī)和規(guī)章等規(guī)定的其他職責。
第六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責是:
(一)會同社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責職工基本醫(yī)療保險參保登記、繳費核定、基金管理和待遇支付等經(jīng)辦管理服務工作;
(二)編制職工基本醫(yī)療保險基金的預決算草案,執(zhí)行財務會計制度和內(nèi)部審計制度;
(三)負責與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務協(xié)議,實行協(xié)議管理;
(四)負責參保單位、參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員執(zhí)行醫(yī)療保險政策的稽核工作;
(五)提出完善職工基本醫(yī)療保險制度的意見建議;
(六)承辦上級交辦或委托的其他事項。
第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員、工作經(jīng)費和醫(yī)療保險網(wǎng)絡實時監(jiān)控、違規(guī)舉報獎勵等專項業(yè)務經(jīng)費,納入同級財政全額預算。
第八條 衛(wèi)生和計劃生育部門應加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管,督促規(guī)范醫(yī)療行為,提高服務質(zhì)量,探索建立醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通“三醫(yī)聯(lián)動”模式;財政部門應加強對職工基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理;食品藥品監(jiān)督管理部門負責對定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品、醫(yī)療器械進行監(jiān)督檢查和檢驗檢測,規(guī)范藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)、流通和使用管理;審計部門負責定期對職工基本醫(yī)療保險基金收支、管理情況進行審計監(jiān)督;物價部門負責對定點公辦醫(yī)療機構(gòu)藥品及醫(yī)療服務價格進行監(jiān)督管理;地方稅務部門負責征收職工基本醫(yī)療保險費(以下簡稱基本醫(yī)療保險費),并及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保單位和人員的繳費情況;工會組織應積極參與職工基本醫(yī)療保險制度改革,依法維護職工醫(yī)療保險合法權(quán)益。
第三章 職工基本醫(yī)療保險基金的籌集
第九條 職工基本醫(yī)療保險基金的資金來源:
(一)用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)基金的利息收入和增值收入;
(三)按規(guī)定收取的滯納金;
(四)財政補貼;
(五)法律法規(guī)規(guī)定的其他收入。
第十條 用人單位和個人按規(guī)定辦理本市基本醫(yī)療保險參保登記后,按下列規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費:
(一)用人單位和職工應按月共同繳費。用人單位繳費基數(shù)為本單位上年度職工工資總額與由本單位繳費的退休人員繳費基數(shù)之和,繳費比例為8%。職工個人繳費基數(shù)為本人上年度月平均工資(即按國家統(tǒng)計局規(guī)定計算的本人上年度工資總額的月平均數(shù),下同),繳費比例為2%,由用人單位按月從其工資代扣代繳。用人單位上年度職工工資總額人均低于全市上年度在崗職工平均工資60%的,按全市上年度在崗職工平均工資的60%核定用人單位繳費基數(shù)。職工本人上年度月平均工資低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的,按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計算個人繳費基數(shù);超過全市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分,不計入個人繳費基數(shù)。本統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)入、初次就業(yè)或失業(yè)后再就業(yè)的職工,以本人起薪當月工資作為個人繳費基數(shù);從次年起,以本人上年度月平均工資作為個人繳費基數(shù)。
(二)個人身份參保人員繳費基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費比例為8%,由個人按半年或一年的期限繳費。
(三)領取失業(yè)保險金人員繳費基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費比例為10%,所需費用從失業(yè)保險基金中列支,個人不繳費。
第十一條 參加職工基本醫(yī)療保險的個人,達到法定退休年齡時累計繳費年限男滿30年、女滿25年,且實際繳費年限滿13年的,退休后用人單位和個人均不再繳納基本醫(yī)療保險費,按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
累計繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限組成。
視同繳費年限是指參保人員在1999年12月31日以前按國家有關規(guī)定計算的連續(xù)工齡或工作年限。退役、復員、轉(zhuǎn)業(yè)軍人按國家有關規(guī)定計算的軍齡,作為視同繳費年限。2004年3月1日以前,以個人身份參加本市企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的實際繳費年限,作為視同繳費年限。
實際繳費年限是指在1999年12月31日以后用人單位和個人按規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費的年限。用人單位和個人按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費的年限,作為實際繳費年限。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的,其在不同統(tǒng)籌地區(qū)按規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費的年限,合并計算為實際繳費年限,重復繳費期間的年限不重復計算。參保人員從居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險的,居民基本醫(yī)療保險實際繳費年限不計算為職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。
第十二條 用人單位在職工勞動關系存續(xù)期間未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費,職工退休時累計繳費年限未達到規(guī)定年限的,由用人單位履行繳費義務。用人單位選擇按未繳年限逐月繳費的,繳費基數(shù)為上年度本單位職工人均個人繳費基數(shù)(繳費基數(shù)難以確定的,按全市上年度在崗職工月平均工資核定),繳費比例為8%;選擇一次性足額繳費的,繳費基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資,繳費比例為8%。
用人單位已按規(guī)定履行基本醫(yī)療保險繳費義務,其退休人員累計繳費年限仍未達到規(guī)定年限的,以及個人身份參保人員退休時累計繳費年限未達到規(guī)定年限的,由個人履行繳費義務。個人選擇按半年或一年的期限繳費至規(guī)定年限的,繳費基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費比例為8%;選擇一次性足額繳費的,繳費基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資,繳費比例為8%;不愿意或無力繳費的,可選擇參加居民基本醫(yī)療保險。用人單位愿意為其退休人員繳納基本醫(yī)療保險費的,由用人單位按規(guī)定繳費,但不得強制用人單位繳費。
第十三條 用人單位應當自行申報、按時足額繳納基本醫(yī)療保險費,并每月告知職工繳納基本醫(yī)療保險費的明細情況,自覺接受職工監(jiān)督。
第十四條 用人單位生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴重困難的,經(jīng)本單位申請,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實并報同級人力資源社會保障行政部門批準后,可按規(guī)定簽訂緩繳協(xié)議,緩繳基本醫(yī)療保險費,緩繳期最長不超過6個月。緩繳期內(nèi),參保人員可正常享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十五條 用人單位合并、兼并、改制、分立、轉(zhuǎn)讓,必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。企業(yè)依法宣告破產(chǎn),應優(yōu)先清償所欠繳的基本醫(yī)療保險費,并按有關規(guī)定一次性足額繳納退休人員的基本醫(yī)療保險費。
第十六條 基本醫(yī)療保險費的列支渠道:行政單位繳費列“經(jīng)常性支出”的“社會保障費”支出;事業(yè)單位繳費列“事業(yè)支出”的“社會保障費”支出(專職從事經(jīng)營活動的職工繳費列“經(jīng)營支出”);企業(yè)繳費列“應付職工薪酬”支出。
第四章 職工基本醫(yī)療保險基金的配置管理
第十七條 職工基本醫(yī)療保險基金由職工基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個人賬戶和統(tǒng)籌基金實行分開核算管理、互不擠占的方式運行。
第十八條 職工基本醫(yī)療保險個人賬戶按下列規(guī)定配置:
(一)用人單位在職職工個人賬戶分兩檔記入:45周歲以下的,按本人繳費基數(shù)3.2%的比例記入;45周歲及以上的,按本人繳費基數(shù)3.7%的比例記入。領取失業(yè)保險金人員的個人賬戶配置按本條規(guī)定執(zhí)行。
(二)個人身份參保人員(不含退休人員)個人賬戶分兩檔記入:45周歲以下的,按本人繳費基數(shù)1.2%的比例記入;45周歲及以上的,按本人繳費基數(shù)1.7%的比例記入。
(三)累計繳費年限未達到規(guī)定年限的用人單位退休人員、個人身份參保退休人員個人賬戶,按本人繳費基數(shù)3.7%的比例記入。
累計繳費年限達到規(guī)定年限的用人單位退休人員、個人身份參保退休人員個人賬戶,按本人當月基本養(yǎng)老金(退休費)3.7%的比例記入�；攫B(yǎng)老金(退休費)由有關行政部門按規(guī)定確認。本人當月基本養(yǎng)老金(退休費)低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的,按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計算配賬基數(shù);超過全市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分,不計入配賬基數(shù)。
累計繳費達到規(guī)定年限的用人單位退休人員、個人身份參保退休人員、關破改制困難企業(yè)一次性繳費退休人員,按本辦法配置個人賬戶后,低于本辦法實施前配賬額的,按本辦法實施前配賬額配置。
第十九條 職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金由本金和利息構(gòu)成。個人賬戶利息由當年結(jié)存利息和歷年結(jié)存利息組成。當年結(jié)存利息按上年度年末銀行活期利率計息,歷年結(jié)存利息按上年度年末銀行3個月期整存整取利率計息。
第二十條 職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金歸參保人員本人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員職工基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)出、退休后已辦理異地安置相關手續(xù)的,其個人賬戶余額經(jīng)本人申請可支付給本人。參保人員死亡后,注銷個人賬戶,其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人;無法定繼承人或法定受益人的,資金劃入統(tǒng)籌基金。
第二十一條 基本醫(yī)療保險費按本辦法的規(guī)定配置個人賬戶后,剩余部分全部記入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金在銀行的存款利息,記入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第二十二條 建立職工基本醫(yī)療保險風險調(diào)劑金制度。風險調(diào)劑金分別按市本級和各縣(市)基本醫(yī)療保險當年統(tǒng)籌基金預算收入的3%提取,風險調(diào)劑金累計結(jié)余達到當年統(tǒng)籌基金預算收入的20%后暫停提取。風險調(diào)劑金用于彌補基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金缺口,當年結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。風險調(diào)劑金不足時,由同級財政予以補貼。
第二十三條 職工基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理,專戶儲存,�？顚Ｓ�,不得擠占挪用,不能用于平衡財政預算。
第二十四條 職工基本醫(yī)療保險基金通過預算實現(xiàn)收支平衡。職工基本醫(yī)療保險基金預算草案由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制,經(jīng)同級財政、人力資源社會保障行政部門審核匯總后聯(lián)合報同級人民政府審查和批準。職工基本醫(yī)療保險基金預算草案經(jīng)同級人民政府批準后,應報上一級財政和人力資源社會保障行政部門。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應嚴格按照批準后的職工基本醫(yī)療保險基金預算和規(guī)定的程序執(zhí)行,并定期向同級財政、人力資源社會保障行政部門報告。職工基本醫(yī)療保險基金預算不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要調(diào)整的,應當編制職工基本醫(yī)療保險基金預算調(diào)整方案。職工基本醫(yī)療保險基金預算調(diào)整方案由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制,經(jīng)同級財政、人力資源社會保障行政部門審核匯總后聯(lián)合報同級人民政府審查和批準。
第二十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應按有關規(guī)定編制年度職工基本醫(yī)療保險基金決算草案,經(jīng)同級財政、人力資源社會保障行政部門審核匯總后聯(lián)合報同級人民政府審查和批準。職工基本醫(yī)療保險基金決算草案經(jīng)本級人民政府批準后,應報上一級財政和人力資源社會保障行政部門。市、縣(市)人民政府要定期向同級人大常委會報告基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況。
第五章 職工基本醫(yī)療保險待遇
第二十六條 參保人員以職工基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金相結(jié)合的方式享受基本醫(yī)療保險待遇。
職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、體檢、接種疫苗發(fā)生的各類藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施費用,在定點零售藥店購買藥品、食健字號的保健食品、經(jīng)衛(wèi)生和計劃生育部門批準的消殺類產(chǎn)品、家用醫(yī)療器械及耗材的費用。
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金可用于支付參保人員本人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖北省基本醫(yī)療保險、生育保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄》(以下簡稱“二個目錄”)及本市相關規(guī)定的住院醫(yī)療費用;用于支付參保人員本人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病(以下簡稱慢性病)醫(yī)療費補助有關規(guī)定的門診檢查、治療或購藥費用;用于支付參保人員本人急診、搶救等醫(yī)療費用。超出“二個目錄”支付范圍和限額標準的醫(yī)療費用,職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十七條 參保人員發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用,按下列規(guī)定支付:
(一)起付標準。參保人員一個自然年度內(nèi)在本市定點醫(yī)療機構(gòu)首次住院的,職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準暫定為:三級綜合醫(yī)療機構(gòu)800元、三級中醫(yī)等�？漆t(yī)療機構(gòu)600元、二級綜合醫(yī)療機構(gòu)500元、一級及其它醫(yī)療機構(gòu)200元。一個自然年度內(nèi)住院2次及以上的,起付標準降低100元。參保人員在異地醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標準統(tǒng)一為1000元。
(二)最高支付限額。一個自然年度內(nèi)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額,按不低于全市上年度在崗職工平均工資6倍的標準逐年調(diào)整。
(三)統(tǒng)籌基金支付。參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費用,扣減“二個目錄”外、“二個目錄”內(nèi)乙類項目10%個人自付、“二個目錄”內(nèi)甲乙類項目超限額標準等費用后,剩余部分納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用,在起付標準以下的(含起付標準)部分,由個人全額負擔;在起付標準以上、最高支付限額以下的部分,由統(tǒng)籌基金和個人按下列比例支付:
第二十八條 建立職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等補充醫(yī)療保險制度。鼓勵和指導經(jīng)營完善的企業(yè)建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。積極與商業(yè)健康保險合作,探索實施商業(yè)再保險模式,減輕參保人員醫(yī)療費用負擔,完善多層次的醫(yī)療保險體系。
參保人員一個自然年度內(nèi)納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用,超過最高支付限額以上的部分,或個人自付費用超過一定數(shù)額的部分,由職工大額醫(yī)療費用補助或公務員醫(yī)療補助等補充醫(yī)療保險按規(guī)定支付。
第二十九條 建立慢性病醫(yī)療費補助制度。根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金承受能力,合理確定慢性病病種、病情標準、報銷比例、月最高支付限額,原則上職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例不低于70%。慢性病病種月最高支付限額當月未使用完的,不累計轉(zhuǎn)存,也不記入個人賬戶。一個自然年度內(nèi),參保人員慢性病醫(yī)療費補助與住院醫(yī)療費用報銷合并計算,執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額。規(guī)范慢性病評審和就醫(yī)管理,對符合條件的參保人員經(jīng)本人申請、專家鑒定、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)公示確定后納入補助范圍,實行慢性病年審制度。具體辦法按本市慢性病醫(yī)療費補助有關規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 參保人員從參保繳費的當月起享受職工基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇。參保人員中斷繳費或用人單位緩繳期間個人賬戶暫停記入,參保單位和人員補繳后按規(guī)定記入。參保人員中斷繳費或終止參保后,其個人賬戶資金使用不受影響。
第三十一條 參保人員享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇按下列規(guī)定執(zhí)行:
(一)用人單位職工首次參保的,從繳費的第2個月起享受基本醫(yī)療保險待遇。未按規(guī)定及時繳費的,職工從用人單位未繳費的第2個月起中止享受基本醫(yī)療保險待遇;按規(guī)定補繳的,從用人單位補繳的第2個月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
(二)個人身份首次參保人員,從繳費的第4個月起享受基本醫(yī)療保險待遇。個人按規(guī)定連續(xù)繳費滿6個月,繳費期滿后6個月內(nèi)續(xù)繳或補繳的,視同為連續(xù)繳費,可連續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇;繳費期滿后超過6個月未繳費的,認定為中斷繳費。中斷繳費后,個人可自行選擇補繳或不補繳中斷繳費期間的基本醫(yī)療保險費,選擇補繳的,繳費基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費比例為8%,從補繳的第4個月起享受基本醫(yī)療保險待遇;選擇不補繳的,從再次按規(guī)定繳費的第4個月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
(三)領取失業(yè)保險金人員參保的,從繳費的第2個月起享受基本醫(yī)療保險待遇;停止領取失業(yè)保險金后未按規(guī)定繳費的,從未繳費的第2個月起中止享受基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員從參保繳費之日起至基本醫(yī)療保險待遇生效前,參保人員中斷繳費期間以及按規(guī)定補繳后至基本醫(yī)療保險待遇生效前,其所發(fā)生的醫(yī)療費用職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十二條 參保人員職工基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)入的,原參保地的基本醫(yī)療保險待遇享受至繳費的第2個月。本市有接收單位的,從用人單位為其辦理參保繳費的第2個月起享受基本醫(yī)療保險待遇。本市無接收單位的,個人從原參保地轉(zhuǎn)出3個月內(nèi)參保繳費的,從繳費之日起享受基本醫(yī)療保險待遇;個人未按規(guī)定參保繳費的,視為中斷繳費。參保人員在不同統(tǒng)籌地區(qū)重復繳費期間,自愿選擇一地享受基本醫(yī)療保險待遇,不得重復享受待遇。
參保人員從本市居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險,在居民基本醫(yī)療保險繳費期滿后的次月辦理參保繳費手續(xù)的,從繳費之日起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。未按上述規(guī)定時間辦理轉(zhuǎn)入手續(xù),由用人單位為其辦理參保登記的,從繳費的第2個月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇;以個人身份參保的,從繳費的第4個月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。參保人員從參保繳費之日起至職工基本醫(yī)療保險待遇生效前,仍可按規(guī)定享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
第三十三條 下列醫(yī)療費用不納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;
(四)在境外或港澳臺地區(qū)就醫(yī)的。
因交通事故和醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費用,按國家有關規(guī)定執(zhí)行,不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或無法確定第三人的,由職工基本醫(yī)療保險基金先行墊付。職工基本醫(yī)療保險基金先行墊付后,有權(quán)向第三人追償。
第六章 醫(yī)療保險經(jīng)辦服務管理
第三十四條 完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。依法設立的本市各類醫(yī)藥機構(gòu),根據(jù)醫(yī)療保險醫(yī)藥服務的需要和自身服務能力,均可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請協(xié)議管理。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場評估、公示結(jié)果后,簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)可通過長期協(xié)議與短期協(xié)議相結(jié)合的辦法實施動態(tài)協(xié)議管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議簽訂情況,應報同級人力資源社會保障行政部門備案。具體辦法按本市定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理有關規(guī)定執(zhí)行。
第三十五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應嚴格按照本市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療服務協(xié)議約定,建立與醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度,設立醫(yī)療保險管理部門或配備專(兼)職管理人員,協(xié)調(diào)醫(yī)患關系,加強醫(yī)療服務的監(jiān)督管理工作。
定點醫(yī)藥機構(gòu)應配備必要的計算機網(wǎng)絡設備和完善的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、藥品零售信息系統(tǒng),按規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)“金保工程”信息系統(tǒng)實時傳輸參保人員用藥、診療等相關數(shù)據(jù),具備醫(yī)療費用即時結(jié)算的能力。
定點醫(yī)藥機構(gòu)必須執(zhí)行診療技術規(guī)范、醫(yī)療服務項目收費標準和藥品價格等管理規(guī)定,加強基本醫(yī)療保險政策宣傳、人員業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育,在顯要位置公布基本醫(yī)療保險相關政策、醫(yī)療服務規(guī)范和價格標準,為參保患者提供醫(yī)療費用清單(含一日費用清單和費用總清單)。
第三十六條 參保人員可自主選擇在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥。凡需在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人員,應持本人社會保障卡(或醫(yī)療保險證)辦理醫(yī)療保險住院登記手續(xù)。因突發(fā)急病未辦理醫(yī)療保險住院登記手續(xù)的,須在入院5日內(nèi)補辦。參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,屬個人負擔部分,由個人直接結(jié)算;屬職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)應按規(guī)定收取參保人員個人負擔費用。
第三十七條 凡需在本統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的異地安置(工作)、異地轉(zhuǎn)診和異地急診的參保人員,應按規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請異地就醫(yī),異地就醫(yī)醫(yī)療費用按規(guī)定結(jié)算或報銷。具體辦法按我市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理及醫(yī)療費用結(jié)算辦法執(zhí)行。
第三十八條 建立基本醫(yī)療保險總額付費控制管理制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照“總額預算、復合結(jié)算、過程監(jiān)管、年末清算”的原則,結(jié)合職工基本醫(yī)療保險基金收支預算管理,合理確定并細化分解統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標,實行總額控制下的復合付費方式,強化醫(yī)療服務監(jiān)管和業(yè)務控制指標考核。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責編制總額付費控制管理工作中的預算方案和年末清算方案草案,經(jīng)同級人力資源社會保障部門核準后,報同級人民政府備案。
第七章 監(jiān)督管理和法律責任
第三十九條 建立職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督檢查制度。人力資源社會保障行政部門會同財政、審計部門負責對職工基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營等情況實施行政監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)存在問題的,應當提出整改建議,依法作出處理決定或向有關行政部門提出處理建議。檢查結(jié)果應當定期或不定期向社會公布。
市社會保險基金社會監(jiān)督委員會對職工基本醫(yī)療保險基金收支、管理和投資運營等情況實施社會監(jiān)督,對醫(yī)療保險工作提出咨詢意見建議,聘請會計師事務所對職工醫(yī)療保險基金進行年度審計和專項審計。建立職工基本醫(yī)療保險基金信息披露和預警報告制度,完善社會監(jiān)督意見反映和案件處理處罰、銜接移送機制,對舉報騙取職工基本醫(yī)療保險基金和待遇等違法行為的人員進行獎勵。
第四十條 建立定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查制度。人力資源社會保障行政部門會同有關部門,定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及履行醫(yī)療服務協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查。
第四十一條 建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級制度。堅持公正、公平、公開的原則,對定點醫(yī)療機構(gòu)實施信用等級評定,引導定點醫(yī)療機構(gòu)主動參與管理,保障參保人員合理待遇。根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的類別和等級,統(tǒng)一考核內(nèi)容、標準和程序,確�？己私Y(jié)果和信用等級標準評定客觀公正。
第四十二條 建立定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)保服務醫(yī)生誠信檢查記分管理制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)保服務醫(yī)生醫(yī)保服務行為實施日常監(jiān)管,對違規(guī)違法行為進行扣分,并記入定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)保服務醫(yī)師醫(yī)保服務行為誠信記錄,定期向同級人力資源社會保障行政部門報告。誠信檢查記分管理情況,作為定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議簽訂、醫(yī)保服務等級評定、總額付費控制管理以及醫(yī)保服務醫(yī)生年度考核、專業(yè)技術職稱評審、績效工資兌現(xiàn)、勞動人事關系確定等的重要依據(jù)。
第四十三條 用人單位、參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、有關行政機構(gòu)及其工作人員違反《社會保險法》的,依法按有關規(guī)定處理。
第八章 附則
第四十四條 本辦法執(zhí)行中的具體問題,由市人力資源社會保障行政部門負責解釋。根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展及職工基本醫(yī)療保險基金運行情況,市人力資源社會保障行政部門會同市財政部門對基本醫(yī)療保險具體政策提出調(diào)整意見,經(jīng)市人民政府批準后實施。
第四十五條 本辦法自2017年7月1日起執(zhí)行,有效期5年。本辦法執(zhí)行前仍適用《市人民政府關于印發(fā)黃石市職工基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》(黃石政規(guī)〔2013〕1號)的規(guī)定,本辦法執(zhí)行后黃石政規(guī)〔2013〕1號文件同時廢止。執(zhí)行期間,原有規(guī)定與本辦法不一致的,按本辦法執(zhí)行;上級有新規(guī)定的,從其規(guī)定。
第四十六條 大冶市、陽新縣按本辦法執(zhí)行。
黃石市人民政府辦公室
2017年6月7日
