淄博大病醫(yī)保政策具體如何?大家對(duì)此有何了解呢?今天我們就一起來(lái)看看相關(guān)內(nèi)容吧!
淄博市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)轉(zhuǎn)發(fā)《山東省人力資源和社會(huì)保障廳等6部門(mén)關(guān)于印發(fā)山東省職工大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》,按照全省統(tǒng)一規(guī)定,從2017年1月1日起,我市啟動(dòng)實(shí)施職工大病保險(xiǎn)制度。
保障對(duì)象及范圍
保障對(duì)象為參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的職工和退休人員。保障范圍:職工大病保險(xiǎn)采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法,對(duì)參保人員患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,給予一定補(bǔ)償。職工大病保險(xiǎn)的醫(yī)療年度按自然年度計(jì)算。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指職工實(shí)際發(fā)生的符合臨床診療規(guī)范、治療必需的醫(yī)療費(fèi)用。2017年暫將未列入我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類(lèi)藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。
籌資渠道、標(biāo)準(zhǔn)和撥付
職工大病保險(xiǎn)資金原則上從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余不足的市,也可通過(guò)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金等途徑籌集。2017年,全省職工大病保險(xiǎn)按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌集。以后年度的籌資標(biāo)準(zhǔn)由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳根據(jù)職工大病保險(xiǎn)資金使用情況、職工基本醫(yī)�；I資能力和支付水平等因素測(cè)算確定公布。
補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
2017年,起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元,起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分(含2萬(wàn)元),給予60%的補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),職工大病保險(xiǎn)資金每人最高給予20萬(wàn)元的補(bǔ)償。建立補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳按照每年的籌資標(biāo)準(zhǔn),合理確定職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
職工大病保險(xiǎn)實(shí)行全省統(tǒng)籌,統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦。
承辦方式
職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)原則上通過(guò)省政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,在正常招投標(biāo)不能確定的情況下,由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省有關(guān)部門(mén)提出處理意見(jiàn)報(bào)省政府批準(zhǔn)。職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)政府招標(biāo)合并進(jìn)行,每個(gè)招標(biāo)周期為三年,每次一般選擇5-6家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),由省人力資源社會(huì)保障廳公布中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)名單,各市通過(guò)談判協(xié)商從中選定具體的職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu),并簽訂承辦合同,合同期限與省確定的招標(biāo)周期一致。
為方便協(xié)調(diào)管理,原則上各市職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)應(yīng)選擇同一商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。
補(bǔ)償流程
職工大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用,由協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。參保職工在具備即時(shí)結(jié)算條件的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),發(fā)生的符合職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用,與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并即時(shí)結(jié)算;尚不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的,由參保職工到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報(bào)銷(xiāo)。參保職工辦理職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)需要的憑證材料,按照統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)濟(jì)困難家庭申請(qǐng)醫(yī)療救助的,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要及時(shí)為其出具規(guī)范的報(bào)銷(xiāo)證明。
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人社部門(mén)是重要的民生保障部門(mén)之一,主要承擔(dān)著為全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展提供人力資源支撐和社會(huì)保障等方面的職能。在年初的市十四屆人大常委會(huì)第26次會(huì)議上,市人社局被確定為本年度市人大專(zhuān)項(xiàng)評(píng)議部門(mén)。市人社局認(rèn)真落實(shí)人大專(zhuān)項(xiàng)工作評(píng)議,緊緊圍繞代表意見(jiàn)建議,在擴(kuò)大就業(yè)創(chuàng)業(yè)、社會(huì)保障、勞動(dòng)權(quán)益維護(hù)等方面整改落實(shí),取得了豐碩成果。本報(bào)今日起聯(lián)合淄博市人社局推出“溫暖淄博人社”欄目,為讀者細(xì)細(xì)解讀那些與您生活息息相關(guān)的具體成果。
為進(jìn)一步健全和完善我市多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,2015年4月起,我市全面實(shí)施新的居民大病保險(xiǎn)政策,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度改變以往按病種進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪Ｊ?實(shí)行按費(fèi)用額度進(jìn)行補(bǔ)償?shù)霓k法,對(duì)2015年1月1日以來(lái)發(fā)生的居民大病醫(yī)療費(fèi)用將進(jìn)行補(bǔ)償。這對(duì)老百姓來(lái)說(shuō),無(wú)疑是今年最值得關(guān)注和高興的事情。
記者梳理新政發(fā)現(xiàn),根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策規(guī)定,一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),參保居民發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門(mén)診慢性病費(fèi)用,經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由居民大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元,個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以下的部分不予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以上(含1.2萬(wàn)元)、10萬(wàn)元以下部分給予50%的補(bǔ)償;10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)、20萬(wàn)元以下部分給予60%的補(bǔ)償;20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)以上部分給予65%的補(bǔ)償,每人最高給予30萬(wàn)元的補(bǔ)償。
2015年,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按每人32元標(biāo)準(zhǔn)籌集,參保個(gè)人不繳費(fèi),從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。當(dāng)年度已參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員、新生兒辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的,當(dāng)年度都可享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)引進(jìn)商業(yè)運(yùn)作模式,由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。城鄉(xiāng)居民在具備即時(shí)結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),發(fā)生的符合居民大病補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用,與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并即時(shí)結(jié)算。不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的,待基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后,由參保居民到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全市各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口,方便參保居民辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
與此同時(shí),我市同步完善了職工大病保險(xiǎn)制度,提高職工大病保險(xiǎn)保障水平,對(duì)城鎮(zhèn)職工一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的住院(含門(mén)診慢性病)醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療救助基金報(bào)銷(xiāo)后,個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過(guò)4萬(wàn)元的部分補(bǔ)助比例由50%提高到70%;大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以上至50萬(wàn)元提高到65萬(wàn)元以下(含65萬(wàn)元)補(bǔ)助比例為50%,職工醫(yī)療保險(xiǎn)患重大疾病負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步減輕。
