寶雞整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見已經(jīng)出臺實施，具體細則如何呢?今天我們就一起來了解一下吧!
寶雞整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見
寶政辦發(fā)〔2016〕69號
各縣、區(qū)人民政府，市政府各工作部門、各直屬機構：
為認真貫徹《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《陜西省人民政府關于印發(fā)〈陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案〉的通知》(陜政發(fā)〔2016〕26號)、省政府2017年第26次專項問題會議紀要、《陜西省人民政府辦公廳關于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提升服務效能的實施意見》(陜政辦發(fā)〔2016〕79號)以及省衛(wèi)計委、人社廳、財政廳印發(fā)的《關于加快實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的通知》(陜衛(wèi)體改發(fā)〔2016〕135號)精神，結合我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)兩項制度建設的實際，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，建立全市統(tǒng)一的制度管理體系，制定本實施意見。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求
以黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會及系列重要講話精神為指導，認真落實中、省關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的原則，加強統(tǒng)籌協(xié)調與政策設計，先易后難、循序漸進，從完善政策入手，推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，建立起符合實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平可及、便民高效的具有寶雞特色的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度體系，并與大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)保險等制度緊密銜接，充分發(fā)揮各種保障制度的疊加效應，提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平。
(二)基本原則
1.統(tǒng)籌部署、鞏固提升、合力推進。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全市全面深化改革大局，以醫(yī)改綜合改革試點市為契機，統(tǒng)籌部署，著力推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系。由市醫(yī)改辦牽頭，會同市編辦、人社、衛(wèi)計、財政、發(fā)改、民政、食藥監(jiān)、物價、審計、監(jiān)察等部門及有關方面，強化醫(yī)療保障制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，形成工作合力，鞏固提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平。
2.統(tǒng)一政策、確保基本、增進公平。在國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障籌資政策指導下，立足區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，加強制度整合前后的政策銜接，確保工作順暢、有序接續(xù)。遵循基本醫(yī)保社會契約化管理原則，�；�、兜底線、增公平，合理社會預期，確�；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
3.創(chuàng)新機制、整合力量、提升效能。堅持政府主導、部門配合、商業(yè)經(jīng)辦機構參與、群眾及社會各方面監(jiān)督，完善管理運行機制，逐步整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構資源，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)�；鹗褂眯屎徒�(jīng)辦管理服務效能。強化市級統(tǒng)籌區(qū)域內的統(tǒng)一監(jiān)管和跨市就醫(yī)的協(xié)管機制，加快推進省內異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算，建立跨省異地就醫(yī)即時結算合作機制，保障參保居民就醫(yī)權益。
4.聯(lián)合監(jiān)管、優(yōu)化服務、方便群眾。在市級建立由市醫(yī)改辦、行業(yè)主管部門、經(jīng)辦機構、協(xié)議服務機構、社會第三方組成的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保聯(lián)合稽核監(jiān)管工作機制，承擔落實政策、服務監(jiān)管、監(jiān)督評估、社會調查等職責，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。在二級以上醫(yī)療機構建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息資源共享系統(tǒng)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與各類醫(yī)療保險、救助政策同步即時結報和 “一站式”服務，最大限度方便群眾。
二、統(tǒng)一基本政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民參保登記原則上實行屬地管理。覆蓋范圍包括，具有本市區(qū)域戶籍但不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員的所有城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民原則上以家庭為單位參保，大中專院校學生以學校為單位參保，力爭應保盡保，避免重復參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助為主相結合的籌資方式，并堅持多渠道籌資，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。財政補助應當不低于國家確定標準，并納入政府財政預算安排。2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費原則上按人均年150元籌集，籌資時間從文件下發(fā)之日至12月31日，個人繳費標準和籌資渠道不變。從2018年度起執(zhí)行統(tǒng)一籌資標準。城鄉(xiāng)最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、計生特殊困難家庭、重度殘疾的學生兒童、喪失勞動能力和完全喪失勞動能力的重殘人員、“三無”人員、低收入家庭60周歲以上的老年人及未成年人等參保人員，按照有關規(guī)定減免個人繳費。
(三)統(tǒng)一保障待遇。遵循合理預期、保障適度、收支平衡的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民保障范圍和補償標準，統(tǒng)籌區(qū)域政策范圍內住院醫(yī)藥費用報銷比例達到75%以上,確保整合后保障水平不降低，并隨著經(jīng)濟社會發(fā)展逐步提高。全市城鄉(xiāng)居民補償模式分為：住院統(tǒng)籌補償、門診統(tǒng)籌補償、門診特殊慢性病補償和大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌補償。
1.參保居民在協(xié)議醫(yī)療機構住院，按醫(yī)療機構技術級別執(zhí)行統(tǒng)一的起付標準和報銷比例;在非協(xié)議醫(yī)療機構住院的下調報銷比例。統(tǒng)一門診特殊慢性病病種和分級診療雙向轉診補償標準。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險具體補償實施方案由市醫(yī)改辦牽頭，會同市衛(wèi)計局、市人社局、市財政局于2017年11月底前制定出臺，2017年1月起正式實施。
2.參保患者基本醫(yī)療保險每人每年累計住院補償封頂線為15萬元。大病醫(yī)療保險補償封頂線為30萬元。
3.建立門診統(tǒng)籌保障制度。實行診次總額預付制，門診統(tǒng)籌費用額按年戶封頂線為60元×每戶參保人數(shù)確定，一個年度內戶內通用，年末實行戶內結余清零，不以家庭為單位劃轉結余。補償比例按鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心60%執(zhí)行，村衛(wèi)生室按70%執(zhí)行，均不設置起付線。
健全城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度。由市大病保險監(jiān)督管理辦公室負責全市大病保險政策的組織實施和監(jiān)督管理，實現(xiàn)同標準籌資、同比例受益。健全大病保險信息系統(tǒng)，實行大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、健康保險、商業(yè)保險同步結算。
城鄉(xiāng)低保戶、農(nóng)村五保戶、“三無”人員患者，在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險等政策規(guī)定后，按照民政醫(yī)療救助相關政策享受相應補助。對符合疾病應急救助制度的患者，衛(wèi)計部門按疾病應急救助相關政策給予相應補助。工會、殘聯(lián)、慈善協(xié)會、紅十字會等社會團體，要繼續(xù)發(fā)揮好各自渠道的醫(yī)療救助作用。衛(wèi)計部門對貧困人口患者的報銷優(yōu)惠政策繼續(xù)保留。民政部門在做好特殊困難人群救助的基礎上，加大對貧困人口的醫(yī)療救助，充分發(fā)揮醫(yī)療保障托底功能。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保目錄，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄。2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按照《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物補充目錄》作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷目錄。為保證慢性病患者的診療，允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可分別使用30%、20%的非基本藥物，同時納入醫(yī)保報銷范圍�？h級及以上醫(yī)療機構執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》報銷目錄。上述藥物目錄所涉及藥物全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷范圍。
(五)統(tǒng)一協(xié)議管理。由市醫(yī)改辦牽頭，會同市人社、衛(wèi)計部門，制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法，將符合條件能承擔城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療服務的醫(yī)療機構整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的協(xié)議管理政策，并加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級醫(yī)療機構的協(xié)議管理與監(jiān)督。實現(xiàn)市域內協(xié)議醫(yī)療機構、統(tǒng)一標準、資格互認，統(tǒng)一工作流程和服務規(guī)范，統(tǒng)一考核評價、動態(tài)準入、退出和監(jiān)管機制。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民就近就醫(yī)、隨醫(yī)報銷，享受平等、公正、便捷的醫(yī)療服務。
(六)統(tǒng)一基金管理。市財政設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭斦䦟�，實行“收支兩條線”管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行獨立核算，封閉運行、�？顚Ｓ�，不得擠占挪用。基金支付由城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構逐級分別向上級申報，經(jīng)審核后報市財政部門審定撥付。市財政要建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；痤A付制度，年初預算、季度撥付、年終決算�；甬斈杲Y余不超過當年基金總量的10%，累計結余不超過20%。按年度籌資總額的3%計提風險基金，風險基金累計不超過年籌資總額的10%。
三、推進新農(nóng)合市級統(tǒng)籌
(一)理順管理經(jīng)辦機構。依托市衛(wèi)生和計劃生育局現(xiàn)有機構，調整充實人員，加掛市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理辦公室牌子，負責全市新農(nóng)合業(yè)務管理，承擔業(yè)務經(jīng)辦、基金管理、服務監(jiān)管和日常工作等。各縣(區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦中心現(xiàn)有機構、人員編制不變，負責本轄區(qū)新農(nóng)合具體業(yè)務經(jīng)辦和日常工作等。縣(區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦中心受市、縣(區(qū))雙重管理，其工作人員職務任免或調動，須征求市衛(wèi)計局意見。鎮(zhèn)新農(nóng)合管理辦公室受縣(區(qū))管理，負責本鎮(zhèn)轄區(qū)內新農(nóng)合日常辦理工作，由縣(區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦中心統(tǒng)一管理。今年內完成新農(nóng)合市級統(tǒng)籌，2017年1月起正式運行。
(二)強化新農(nóng)合基金管理。新農(nóng)合基金按照市級統(tǒng)籌，實行財政專戶、縣(區(qū))分賬和收支兩條線管理，各級不得用于平衡財政預算，保證基金安全。
1.賬戶設立及基金上繳。各縣(區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦中心設立新農(nóng)合基金收入戶，縣(區(qū))級財政設立基金專戶，市新農(nóng)合管理辦公室設立基金支出戶，市財政設立新農(nóng)合基金儲存專戶。年度基金籌集由鎮(zhèn)經(jīng)辦員將代收的參合居民個人繳費費用及時上繳到縣(區(qū))經(jīng)辦中心基金收入戶。個人基金收繳完成后，各縣(區(qū))經(jīng)辦中心須將審核無誤的參合基金連同利息在次年1月15日前一次性轉入縣(區(qū))財政基金專戶進行歸集，縣(區(qū))財政1月底前上繳到市財政新農(nóng)合基金儲存專戶。按照核定參合人數(shù)，縣(區(qū))財政配套資金(包括民政、計生代繳部分)應于次年3月20日前上繳到市財政新農(nóng)合基金儲存專戶。市級財政配套資金應于次年5月底前劃入市財政新農(nóng)合基金儲存專戶。市財政局同時應及時將中央、省級新農(nóng)合配套資金劃入市財政新農(nóng)合基金儲存專戶。
2.費用審核與基金支付。新農(nóng)合基金使用堅持“誰監(jiān)管、誰支付、誰負責”的原則，建立基金使用市縣(區(qū))雙重把關的運行機制。參合居民在市內協(xié)議醫(yī)療機構就診，實行直通車報銷。各縣(區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦中心負責審核本縣(區(qū))參合居民在市域內各協(xié)議醫(yī)療機構的住院費用和特殊慢性病患者的診療費用，并及時向市新農(nóng)合管理辦公室申請合規(guī)費用;市新農(nóng)合管理辦公室抽審合格后，向市財政局申請，由市財政局將補償基金撥付于市新農(nóng)合管理辦公室基金支出戶;再由市新農(nóng)合管理辦公室將基金直接撥付各相關醫(yī)療機構，并將撥付情況抄送各相關縣(區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦中心。市域外就診患者的費用審核亦由縣(區(qū))進行。
3.大病、風險基金提取。大病醫(yī)療保險基金按照當年籌資標準，從市財政新農(nóng)合儲存專戶中提取。風險基金往年已提取的繼續(xù)作為市級統(tǒng)籌風險基金。風險基金提取按年度籌資總額的3%計提，累計不超過年籌資總額的10%，從市財政新農(nóng)合儲存專戶上解省財政。
4.新農(nóng)合基金風險分擔。當年新農(nóng)合籌集基金分縣(區(qū))若出現(xiàn)透支時，首先使用往年結余統(tǒng)籌基金，不足時可申請本縣(區(qū))風險基金補充，再不足時，由縣(區(qū))財政負擔。
四、提升效能，便民服務
(一)統(tǒng)一經(jīng)辦服務。充分利用現(xiàn)有經(jīng)辦資源，在市域內二級以上醫(yī)療機構設立集中辦公、“一廳式”服務的便民服務平臺，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療應急救助、民政醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險在市域內就醫(yī)的二級以上醫(yī)療機構“一站式”辦理，“一站式”直通車報銷服務，實現(xiàn)經(jīng)辦環(huán)節(jié)的無縫隙銜接，最大限度方便群眾。健全完善經(jīng)辦機構內、外部監(jiān)督制約機制，加強經(jīng)辦人員的業(yè)務培訓和績效考核，改進服務手段和管理辦法，提高管理服務水平。
(二)健全信息系統(tǒng)。市衛(wèi)計、人社部門分別完善現(xiàn)有的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構、醫(yī)療救助、經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構、精準扶貧政策信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同、信息交換和數(shù)據(jù)共享，強化信息安全和患者信息隱私保護。適時實現(xiàn)信息聯(lián)通整合，達到高效便捷服務，群眾就醫(yī)“一卡通”，醫(yī)療機構監(jiān)管實時化(由事后監(jiān)督逐步轉變?yōu)槿瘫O(jiān)督)的目標。
(三)完善支付改革。以單病種付費和日間手術及門診一般康復治療項目付費為主，推行按服務單元、按疾病診斷相關組(DRGs)和總額預付等復合型支付方式改革，建立健全協(xié)議服務醫(yī)療機構及藥品、醫(yī)用耗材供應商的費用談判協(xié)商機制和風險分擔機制，引導、約束、規(guī)范協(xié)議醫(yī)療機構服務行為，控制個人實際醫(yī)療費用負擔比例，遏制醫(yī)療費用不合理增長。組織引導參保居民與基層醫(yī)療機構及家庭醫(yī)生開展簽約服務、制定差別化的報銷政策等措施，推進分級診療，完善支付方式改革。
(四)加強服務監(jiān)管。市醫(yī)改辦要會同市財政、人社、衛(wèi)計、民政及商業(yè)保險經(jīng)辦機構等相關部門，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務稽核監(jiān)管辦法，建立長效穩(wěn)定的聯(lián)合監(jiān)管機制，加大對經(jīng)辦機構和協(xié)議醫(yī)療機構政策落實情況的監(jiān)督檢查。市、縣(區(qū))衛(wèi)計、人社部門要形成監(jiān)管合力，充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控，綜合考評結果與基金撥付掛鉤，改善醫(yī)保服務質量，提高基金使用效率。市、縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構要充分利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，保障城鄉(xiāng)居民享受基本醫(yī)保權益。各協(xié)議醫(yī)療機構要建立院、科兩級考核監(jiān)管機制，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，實行患者個人自付超比例部分由院科兩級負責制。建立健全社會監(jiān)督機制，委托第三方開展協(xié)議醫(yī)療機構服務、醫(yī)保經(jīng)辦服務質量、社會調查和監(jiān)督評估。
五、保障措施
(一)加強組織領導。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度要按照中、省有關文件要求，嚴格落實省衛(wèi)計委、人社廳、財政廳印發(fā)的《關于加快實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的通知》(陜衛(wèi)體改發(fā)〔2016〕135號)要求，由市醫(yī)改辦牽頭推動。市政府成立市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合工作領導小組，組長由分管醫(yī)改工作的副市長擔任、市政府分管副秘書長、市醫(yī)改辦、財政、人社、衛(wèi)計部門主要負責同志任副組長，市編辦、發(fā)改、民政、食藥監(jiān)、審計、物價、監(jiān)察等部門負責同志為成員，負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的政策設計、組織協(xié)調等。領導小組下設辦公室，辦公室設在市醫(yī)改辦，辦公室主任由市醫(yī)改辦主任兼任，辦公室成員由市編辦、財政、人社、衛(wèi)計、民政等部門負責人組成，負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合制度的具體實施和日常工作。各縣(區(qū))、市級各有關部門要在領導小組的領導下，將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入本縣(區(qū))、本部門的重要議事日程，加強組織領導，統(tǒng)籌協(xié)調，合力推進整合工作。
(二)明確工作責任。市醫(yī)改辦要積極承擔推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的組織、協(xié)調責任，制定完善政策措施，做好跟蹤評價、經(jīng)驗總結和推廣工作。各縣(區(qū))政府要按照市政府統(tǒng)一部署，負責本縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合及新農(nóng)合市級統(tǒng)籌工作的組織實施，切實履行好分級管理職責。市衛(wèi)計局、市人社局要加強溝通配合，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的政策銜接，指導經(jīng)辦機構落實制度整合相關政策措施;市財政局要完善基金財務會計制度，切實做好基金監(jiān)管工作;市民政局要做好特殊人群醫(yī)療救助工作;市發(fā)改委要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)籌安排;市編辦要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用，做好機構人員編制核定等工作;市審計局、市監(jiān)察局、市物價局要加強基金使用情況審計和監(jiān)督，確�；鸢踩�。
(三)強化監(jiān)督考核。市政府將全面推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入對各縣(區(qū))、市級有關部門年度目標責任考核。各縣(區(qū))要建立以參保對象、經(jīng)辦機構、協(xié)議服務機構滿意度為主要內容的考核評價體系，組織協(xié)調有關部門對整合工作實施情況和效果定期開展督導檢查，建立長效動態(tài)考評機制。
(四)注重宣傳引導。各縣(區(qū))、市級各有關部門要多渠道、多形式，加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的宣傳和輿論引導，及時準確解讀相關政策，提高群眾知曉率和社會認知度。市、縣(區(qū))醫(yī)改辦要建立公開透明的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督制度、信息通報制度，跟蹤工作進展，宣傳經(jīng)驗亮點，回應社會關切。市、縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構要加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的培訓和宣傳，合理引導社會預期，努力營造整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的良好社會氛圍。
寶雞市人民政府辦公室
