黑龍江城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度具體如何呢?大家對此有何了解?今天我們就一起來了解一下吧!
黑龍江省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見
黑政發(fā)〔2016〕36號
各市(地)、縣(市)人民政府(行署)，省政府各直屬單位：
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)精神，做好我省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作，現(xiàn)結(jié)合我省實際提出如下實施意見。
一、總體要求
整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)兩項制度，建立“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，努力實現(xiàn)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加高效的目標，推動全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
二、基本原則
(一)統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。要把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
(二)立足基本、保障公平。堅持全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)的方針，立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民平等享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
(三)上下聯(lián)動、有序推進。按照先理順管理體制、再規(guī)范政策制度和提升管理服務(wù)的步驟，省、市、縣三級同步開展工作。注重整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保城鄉(xiāng)居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響，確保醫(yī)�；鸢踩暾椭贫绕椒�(wěn)運行。
(四)創(chuàng)新機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責(zé)任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場機制作用，調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
三、理順管理體制
(一)理順管理職能。整合各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的行政管理職能，統(tǒng)一由各級人社部門承擔(dān)。本著精簡、統(tǒng)一、效能原則，根據(jù)職能任務(wù)調(diào)整，健全完善組織體系。
(二)整合經(jīng)辦機構(gòu)。在整合各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦職能基礎(chǔ)上，組建統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，由人社部門管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行之前的過渡期內(nèi)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理，分別運行，獨立核算。
四、整合制度政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要全面推進全民參保計劃，促進應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。自2017年度起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險地方財政負擔(dān)部分由省和市縣按6∶4比例分擔(dān)。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準�，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2?3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。貧困人口個人繳費部分由醫(yī)療救助基金按照規(guī)定給予補貼。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制度，原則上每年10月至12月為下一年度的參保繳費期。
完善籌資動態(tài)調(diào)整機制。逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標準的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重。
(三)統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。
(五)統(tǒng)一定點管理。按照“先納入，后規(guī)范”的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)藥機構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，強化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制，對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。原則上由各地管理機構(gòu)負責(zé)定點機構(gòu)的準入、退出和監(jiān)管，省級管理機構(gòu)負責(zé)制定定點機構(gòu)的準入原則和管理辦法，并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。
(六)統(tǒng)一基金管理。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；疬^程中，各級政府要對本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金賬目進行清理確認，存在欠費的按照規(guī)定補繳。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進付費總額控制�；鹗褂米裱允斩ㄖ�、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。
強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
五、提升服務(wù)效能
(一)提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實行市(地)級統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點，穩(wěn)步推進市(地)級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)各地所轄縣(市、區(qū))的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強基金的分級管理，充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。
(二)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。各地要創(chuàng)新經(jīng)辦管理體制機制，推進實施全省統(tǒng)一的經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，改進服務(wù)手段和辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務(wù)平臺建設(shè)，提高服務(wù)能力。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
(三)完善信息系統(tǒng)。按照標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則，充分利用現(xiàn)有居民醫(yī)保信息系統(tǒng)資源實施兼容整合，形成全省統(tǒng)一的集行政管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金監(jiān)管、公眾服務(wù)為一體的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，建立覆蓋省、市(地)、縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。使用國家統(tǒng)一發(fā)行的社會保障卡，實現(xiàn)就醫(yī)直接結(jié)算。公布統(tǒng)一的數(shù)據(jù)公用共享接口，實現(xiàn)政府多部門數(shù)據(jù)共享，逐步形成醫(yī)療保險省級數(shù)據(jù)中心，促進醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。強化信息安全和參保人員信息隱私保護。
(四)完善支付方式。系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
(五)加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，建立健全對定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，切實加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，督促嚴格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員，完善醫(yī)保醫(yī)師制度，推行醫(yī)保醫(yī)師約談工作機制。衛(wèi)生計生行政部門要結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)水平。各級政府要成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)、參保居民、專家學(xué)者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。建立醫(yī)保專家?guī)�，成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。加強社會監(jiān)督，設(shè)立醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督舉報電話，對欺詐騙保、違背服務(wù)協(xié)議等行為，一經(jīng)查實，依法依規(guī)及時處理。
六、組織實施
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級政府要充分認識整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要性和緊迫性，把醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作作為貫徹黨中央、國務(wù)院提出的建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度和改善民生、促進發(fā)展的重點工作擺上重要議事日程，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，成立由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長的整合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)整合過程中重大問題統(tǒng)籌協(xié)調(diào)等工作。由各級人社部門具體牽頭組織實施整合工作，同級衛(wèi)生計生、發(fā)改、機構(gòu)編制、財政、審計、教育、民政、保監(jiān)等部門要按照各自職能做好配合，確保整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作有序推進。
(二)明確工作進度。各地要及時啟動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作，制度整合期間，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。2017年底前，各地要出臺符合本地實際的實施方案，新農(nóng)合管理和經(jīng)辦職能劃轉(zhuǎn)到位，經(jīng)辦機構(gòu)整合組建和人員、編制劃轉(zhuǎn)配備到位，基金、檔案和資產(chǎn)等移交到位。2017年3月底前，按照市(地)級統(tǒng)籌要求出臺符合本地實際的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策;2017年7月1日信息系統(tǒng)試運行;2018年1月1日起，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。
(三)抓好推進落實。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是事關(guān)全省廣大城鄉(xiāng)居民切身利益的重大改革，是一項嚴肅的政治任務(wù)。各級政府要充分認識這項工作的重要意義，以增強人民群眾獲得感為目標，以人民群眾滿意評價為標準，精心安排部署，狠抓督辦落實，確保按時間節(jié)點完成整合工作。要妥善研究處理好體制、制度整合期間的情況，對可能出現(xiàn)的問題制定應(yīng)急處置預(yù)案，積極應(yīng)對。要加強正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時準確解讀政策，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。
黑龍江省人民政府
2017年11月23日
延伸閱讀：黑龍江省城鄉(xiāng)醫(yī)保2018年并軌實現(xiàn)“六統(tǒng)一”
22日，黑龍江省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作電視電話會議召開。記者從會上解到，按照國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的部署，省政府先后召開兩次專題會議對黑龍江省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合工作進行深入研究。近日，省政府印發(fā)了《黑龍江省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》及相關(guān)配套文件，對黑龍江省整合工作進行了具體安排部署。
管理體制人社部門統(tǒng)一管理
《實施意見》明確，整合各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的行政管理，統(tǒng)一由各級人社部門承擔(dān);組建統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，由人社部門管理。省、市、縣三級人社部門承擔(dān)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政和經(jīng)辦職能的經(jīng)辦機構(gòu)名稱統(tǒng)一規(guī)范為社會醫(yī)療保險局。在新農(nóng)合移交中，市、縣兩級新農(nóng)合行政管理人員及相應(yīng)編制一并劃轉(zhuǎn);經(jīng)辦機構(gòu)整體移交，人員編制按“編隨事走、人隨編走”原則一并劃轉(zhuǎn)，確保工作不亂、業(yè)務(wù)不斷。
基本制度六個統(tǒng)一
一是統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。二是統(tǒng)一籌資政策。按照基金收支平衡的原則，由各地確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準，參保繳費屬期統(tǒng)一明確為每年10月至12月。自2017年度起取消城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合地方財政補助資金省和市縣的分擔(dān)比例差別，統(tǒng)一調(diào)整為6:4。三是統(tǒng)一保障待遇。按照“保障適度、收支平衡”的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用，門診保障水平要進一步提高，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例要保持在75%左右。四是統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照“就寬不就窄”的原則，將原城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新農(nóng)合藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄進行整合，由省里統(tǒng)一調(diào)整，各地具體執(zhí)行。五是統(tǒng)一定點管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。六是統(tǒng)一基金管理。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。整合過程中，同級政府要對本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金賬目進行清理確認，存在欠費的按規(guī)定補繳，確保整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬钠椒�(wěn)運行。
經(jīng)辦服務(wù)形成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市級統(tǒng)籌，市(地)統(tǒng)一政策、基金分級統(tǒng)籌，同時建立調(diào)劑金制度提升基金的整體抗風(fēng)險能力。實施全省統(tǒng)一的經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。市、縣兩級新農(nóng)合經(jīng)辦職能劃轉(zhuǎn)后，統(tǒng)一歸并到城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。充分利用現(xiàn)有信息系統(tǒng)資源，實施兼容整合，形成覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)、村的全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。2017年6月底前建成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)并試運行，2018年在全省正式啟動運行。通過推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制。
工作進度年底前出臺具體實施方案
各級政府成立由政府分管負責(zé)同志任組長的整合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)整合過程中重大問題統(tǒng)籌協(xié)調(diào)等工作，各級人社部門具體牽頭組織實施工作。2017年底前，各地出臺符合本地實際的實施方案，新農(nóng)合管理和經(jīng)辦職能劃轉(zhuǎn)到位，經(jīng)辦機構(gòu)整合組建和人員、編制劃轉(zhuǎn)配備到位，基金、檔案和資產(chǎn)等移交到位。2017年3月底前，各地按照市級統(tǒng)籌要求出臺符合本地實際的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。2018年1月1日起，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。
