各州、市衛(wèi)生局(衛(wèi)生計(jì)生委)、財(cái)政局、滇中產(chǎn)業(yè)新區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局，鎮(zhèn)雄縣、宣威市、騰沖縣衛(wèi)生局、財(cái)政局：
為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院關(guān)于“十二五” 期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》(國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕4號(hào))要求，健全完善我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)制度，現(xiàn)就做好2015年新農(nóng)合工作通知如下：
一、提高籌資水平
2015年，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年470元。各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到380元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助268元，地方財(cái)政配套112元。省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助按照省政府制定的四類地方標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其中：對(duì)3個(gè)一類地區(qū)不予補(bǔ)助，對(duì)9個(gè)二類地區(qū)按地方配套標(biāo)準(zhǔn)25%的比例補(bǔ)助，對(duì)18個(gè)三類地區(qū)按地方配套標(biāo)準(zhǔn)50%的比例補(bǔ)助，對(duì)85個(gè)四類地區(qū)按地方配套標(biāo)準(zhǔn)100%的比例補(bǔ)助。省級(jí)補(bǔ)助資金外的不足部分，由州(市)、縣(市、區(qū))分別承擔(dān)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)適當(dāng)提高配套標(biāo)準(zhǔn)。各級(jí)財(cái)政新農(nóng)合補(bǔ)助資金要按時(shí)足額撥付到位，確保補(bǔ)償結(jié)算工作正常開(kāi)展。參合農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為人均90元，各地要做好新農(nóng)合籌資宣傳引導(dǎo)工作，確保參合率保持在95%以上。
二、增強(qiáng)保障能力
堅(jiān)持“以收定支、量入為出、科學(xué)測(cè)算、保障適度”的原則，適當(dāng)調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償方案，拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和報(bào)銷(xiāo)比例的差距，引導(dǎo)參合農(nóng)村居民合理就醫(yī)。2015年，各地統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例不低于75%，住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到60%以上，住院報(bào)銷(xiāo)封頂線不低于12萬(wàn)元。相對(duì)統(tǒng)一全省各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)起付線和補(bǔ)償比例標(biāo)準(zhǔn)。省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線統(tǒng)一調(diào)整為1000元，補(bǔ)償比例50%。各州(市)統(tǒng)一轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，原則上，州(市)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線不低于500元，補(bǔ)償比例50%-60%;縣級(jí)住院起付線300元左右，補(bǔ)償比例70%-75%;鄉(xiāng)級(jí)住院起付線100元左右，補(bǔ)償比例80%-85%。要嚴(yán)格執(zhí)行我省新農(nóng)合藥品目錄和診療項(xiàng)目，切實(shí)落實(shí)基本藥物制度和一般診療費(fèi)政策，控制目錄外費(fèi)用占比，進(jìn)一步縮小政策報(bào)銷(xiāo)比和實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比之間的差距。加強(qiáng)門(mén)診與住院補(bǔ)償方案的銜接，歷年結(jié)余資金較大的縣(市、區(qū))，在確保基金運(yùn)行安全的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)將部分門(mén)診檢查、檢驗(yàn)和門(mén)診手術(shù)等診療項(xiàng)目納入報(bào)銷(xiāo)范圍。繼續(xù)做好22種重大疾病保障工作，完善補(bǔ)償程序，切實(shí)減輕參合患者負(fù)擔(dān);支持好農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助、尿毒癥和重性精神病救治等項(xiàng)目，促進(jìn)項(xiàng)目目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。將符合條件的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等納入新農(nóng)合定點(diǎn)范圍， 滿足參合群眾多樣化需求。
三、全面實(shí)施大病保險(xiǎn)制度
2015年，各地以利用新農(nóng)合基金購(gòu)買(mǎi)大病商業(yè)保險(xiǎn)為主，全面實(shí)施農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)工作。2015年底前，實(shí)現(xiàn)州(市)級(jí)統(tǒng)籌農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。要建立健全招標(biāo)機(jī)制，以州(市)為單位委托有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。要根據(jù)新農(nóng)合基金規(guī)模、新農(nóng)合保障范圍與保障水平、高額醫(yī)療費(fèi)用人群分布等影響因素，科學(xué)調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。要建立健全以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)行為，合理控制運(yùn)行費(fèi)用和利潤(rùn)率。有條件的地區(qū)在委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，可探索通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)方式，將新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。建立完善基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)通道，實(shí)現(xiàn)“一站式”全流程服務(wù)。加強(qiáng)重大疾病和大病保險(xiǎn)對(duì)接，做好兒童先天性心臟病等重大疾病保障工作，最大限度減輕參合患者個(gè)人自付負(fù)擔(dān)。
四、完善支付方式改革，推動(dòng)建立分級(jí)診療制度
全面深入推行以門(mén)診總額預(yù)付和住院床日付費(fèi)為主，住院總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按疾病診斷分組(DRGs)付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合支付方式。2015年底前，各新農(nóng)合統(tǒng)籌縣(市、區(qū))100%實(shí)行新農(nóng)合門(mén)診總額預(yù)付，各州(市)不少于50%的縣(市、區(qū))實(shí)行住院床日付費(fèi)，鼓勵(lì)在具備條件的縣級(jí)公立醫(yī)院推行按疾病診斷分組(DRGs)付費(fèi)。完善相關(guān)配套政策措施，建立嚴(yán)格的考核評(píng)估和質(zhì)量監(jiān)督體系，防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量或推諉上轉(zhuǎn)患者。將考核從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到個(gè)人，將醫(yī)生成本控制和服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)生個(gè)人綜合考核的重要內(nèi)容，并與其個(gè)人收入掛鉤，充分調(diào)動(dòng)其控費(fèi)積極性。逐步探索以各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級(jí)診療制度，有條件的地區(qū)要結(jié)合實(shí)際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診的診療病種范圍。嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度，除兒童先天性心臟病等22種重大疾病外，對(duì)未按程序轉(zhuǎn)診的不予報(bào)銷(xiāo)或明顯降低報(bào)銷(xiāo)比例;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治能力不足的病種，依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，可按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。各地應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，積極探索省內(nèi)跨地區(qū)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)，做好外出務(wù)工人員醫(yī)療保障工作。支持以醫(yī)療聯(lián)合體(含縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理機(jī)構(gòu)，下同)為單位實(shí)施總額預(yù)付，推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，對(duì)符合條件上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者的起付線可連續(xù)計(jì)算，不重復(fù)收取。
五、規(guī)范基金監(jiān)管，建立健全責(zé)任追究制度
各地要針對(duì)當(dāng)前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基金監(jiān)管中存在的突出問(wèn)題和難點(diǎn)，健全完善管理措施，有效建立“不能、不敢、不愿”騙取新農(nóng)合資金的監(jiān)管體系，確保基金安全。
(一)強(qiáng)化基金監(jiān)管。貫徹落實(shí)原衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見(jiàn)》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號(hào))和原省衛(wèi)生廳、監(jiān)察廳、政府糾風(fēng)辦、財(cái)政廳、審計(jì)廳《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金監(jiān)督管理意見(jiàn)的通知》(云衛(wèi)發(fā)〔2011〕546號(hào))等文件要求，嚴(yán)格基金管理。完善新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，規(guī)范基金使用范圍，提高基金使用效益，不得過(guò)度提高補(bǔ)償比例，盲目擴(kuò)大保障范圍，增加支出項(xiàng)目，確�；鸺炔贿^(guò)度結(jié)余，也不出現(xiàn)超支。落實(shí)公示制度，加大補(bǔ)償結(jié)果公開(kāi)力度，大力推進(jìn)即時(shí)結(jié)報(bào)，方便群眾報(bào)銷(xiāo)，使廣大群眾最大限度地得到實(shí)惠。鼓勵(lì)有條件的州(市)，開(kāi)展州(市)級(jí)新農(nóng)合統(tǒng)籌試點(diǎn)，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
(二)加強(qiáng)能力建設(shè)。配足配強(qiáng)管理經(jīng)辦人員，理順縣鄉(xiāng)經(jīng)辦人員管理關(guān)系，落實(shí)鄉(xiāng)級(jí)經(jīng)辦人員監(jiān)管責(zé)任，健全新農(nóng)合基金監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制度，加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督，實(shí)行分片負(fù)責(zé)、責(zé)任倒查和定期輪換，做到責(zé)任到人，監(jiān)管到位。鼓勵(lì)各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)積極參與新農(nóng)合監(jiān)管，充分發(fā)揮衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法主體作用，運(yùn)用法律武器依法加強(qiáng)新農(nóng)合監(jiān)管工作。鼓勵(lì)采取行政委托方式，委托第三方對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行開(kāi)展評(píng)估核查，加強(qiáng)新農(nóng)合資金監(jiān)管力度，提高監(jiān)管有效性。
(三)嚴(yán)格定點(diǎn)管理。按照分級(jí)管理原則，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和服務(wù)范圍，嚴(yán)格服務(wù)協(xié)議管理，明確責(zé)任要求和違約處罰內(nèi)容，以次均費(fèi)用、住院率、目錄內(nèi)藥品使用比例等作為主要考核指標(biāo)，定期開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與資金撥付掛鉤，并定期向社會(huì)公布。探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理和黑名單管理制度，采取一票否決制，對(duì)有騙取新農(nóng)合(醫(yī)保)資金劣跡的民營(yíng)醫(yī)院和醫(yī)療集團(tuán)不得審批進(jìn)入新農(nóng)合定點(diǎn)范圍，對(duì)有騙取新農(nóng)合(醫(yī)保)資金行為的醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)注銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。支持促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院健康發(fā)展，優(yōu)先將建設(shè)規(guī)模大、服務(wù)能力強(qiáng)、管理機(jī)制健全、運(yùn)行規(guī)范有序、社會(huì)聲譽(yù)好并能夠填補(bǔ)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源不足的民營(yíng)醫(yī)院納入新農(nóng)合定點(diǎn)范圍，對(duì)主要開(kāi)展非基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得納入新農(nóng)合定點(diǎn)范圍，對(duì)管理混亂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)督查整改，對(duì)有科室外包行為的依法依規(guī)及時(shí)查處，從源頭上避免騙取新農(nóng)合資金行為。廣泛宣傳全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)《關(guān)于〈中華人民共和國(guó)刑法〉第二百六十六條的解釋》和《云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，依法加大對(duì)騙取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。
