各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，吉首經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)，市直有關(guān)單位：
《吉首市2017年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。吉首市人民政府辦公室
2015年10月13日
吉首市2017年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法
為健全吉首市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，進(jìn)一步提高農(nóng)村群眾的醫(yī)療保障水平，根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委、省財(cái)政廳《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕3號(hào)），州衛(wèi)生局、州財(cái)政局、州民政局《關(guān)于調(diào)整和完善2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》（州衛(wèi)發(fā)〔2015〕16號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施辦法。
一、工作目標(biāo)
堅(jiān)持“政府組織，群眾參與，多方籌資，以收定支，保障適度”的原則，加大對(duì)農(nóng)村重大疾病的補(bǔ)償力度，逐步解決農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的實(shí)際問(wèn)題，確保我市農(nóng)民參合率穩(wěn)定在95%以上，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余努力控制在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）以?xún)?nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的25%，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)75%以上的目標(biāo)。
二、參合對(duì)象及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
（一）參合對(duì)象
1.本市農(nóng)村戶(hù)籍人口（包括農(nóng)村戶(hù)口的在校中小學(xué)生和幼兒園兒童）；
2.已參加新農(nóng)合的城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)的失地農(nóng)民及其子女；
3.已參加新農(nóng)合，且在州內(nèi)城鎮(zhèn)居住1年以上的非城鎮(zhèn)戶(hù)籍
靈活就業(yè)人員；
4.未參加新農(nóng)合，且在城鎮(zhèn)居住1年以上的非城鎮(zhèn)戶(hù)籍失業(yè)人員；小林場(chǎng)、小農(nóng)場(chǎng)、小漁場(chǎng)等非農(nóng)業(yè)戶(hù)籍的失業(yè)人員可自愿選擇參加新農(nóng)合。
5.參加新農(nóng)合以戶(hù)為單位，家庭全體人員參加。
（二）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
2017年度參合對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。
三、統(tǒng)籌模式和基金分配
（一）統(tǒng)籌模式。繼續(xù)實(shí)行“住院統(tǒng)籌+門(mén)診統(tǒng)籌”的補(bǔ)償模式。
（二）基金分配。住院統(tǒng)籌基金按當(dāng)年統(tǒng)籌基金的80%分配（包括住院補(bǔ)償基金、孕產(chǎn)婦定額分娩補(bǔ)償基金、大病保險(xiǎn)基金）;門(mén)診統(tǒng)籌基金按當(dāng)年統(tǒng)籌基金的20%分配（包括普通門(mén)診統(tǒng)籌、特殊慢病門(mén)診統(tǒng)籌、一般診療費(fèi)用、農(nóng)村重大疾病篩查費(fèi)）。
四、補(bǔ)償辦法
（一）補(bǔ)償范圍
1.全部納入可報(bào)范圍項(xiàng)目
（1）《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010年版）》、《國(guó)家基本藥物目錄》和《國(guó)家基本藥物湖南省增補(bǔ)品種目錄》范圍內(nèi)藥品；
（2）湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的項(xiàng)目；
（3）經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)管行政部門(mén)批準(zhǔn)生產(chǎn)的醫(yī)院制劑，牽引、針灸、推拿、拔罐等中醫(yī)基礎(chǔ)服務(wù)項(xiàng)目，新生兒和疾病篩查項(xiàng)目（新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能障礙篩查）、聽(tīng)力言語(yǔ)殘疾兒童康復(fù)和殘肢矯治手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目。
2.部分納入可報(bào)范圍項(xiàng)目
（1）單項(xiàng)大型檢查和特殊治療項(xiàng)目（電子刀、X刀、細(xì)胞刀、r刀、利普刀等）費(fèi)用500元（含）以下部分據(jù)實(shí)納入補(bǔ)償范圍，超過(guò)500元以上部分的費(fèi)用按50%納入補(bǔ)償范圍；
（2）國(guó)產(chǎn)體內(nèi)植入材料和國(guó)產(chǎn)無(wú)法替代的進(jìn)口體內(nèi)植入材料（如使用進(jìn)口體內(nèi)植入材料，須說(shuō)明理由）費(fèi)用3000元（含）以下部分據(jù)實(shí)納入補(bǔ)償范圍，費(fèi)用超過(guò)3000元、低于30000元（含）的部分費(fèi)用按50%納入補(bǔ)償，超過(guò)30000元以上的部分費(fèi)用全部自付（人工耳蝸除外）；
（3）國(guó)產(chǎn)無(wú)法替代的各類(lèi)進(jìn)口導(dǎo)管（套、絲）按50%納入補(bǔ)償；
（4）血液按100%、各種血漿制品費(fèi)用按50%納入補(bǔ)償范圍（血液疾病和嚴(yán)重貧血除外）。
（二）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
1.普通住院補(bǔ)償
（1）起付線。參合患者年度內(nèi)在不同醫(yī)院多次住院的，首次住院按不同級(jí)別醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，再次在同一醫(yī)院住院的均減半收取起付線（一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）。
（2）省級(jí)醫(yī)院起付線為1500元（含1500元以下部分由個(gè)人自付），按可報(bào)范圍內(nèi)55%比例補(bǔ)償;省外公立醫(yī)院住院按省內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策補(bǔ)償；湘西州人民醫(yī)院起付線為1000元（含1000元以下部分由個(gè)人自付），按可報(bào)范圍內(nèi)60%比例補(bǔ)償;州民族中醫(yī)院起付線為550元（含550元以下部分由個(gè)人自付），按可報(bào)范圍內(nèi)60%比例補(bǔ)償;州腫瘤醫(yī)院起付線為500元（含500元以下部分由個(gè)人自付），按可報(bào)范圍內(nèi)70%比例補(bǔ)償;州精神病醫(yī)院、州榮復(fù)醫(yī)院（不包括精神病科室，精神病科室按單病種床日付費(fèi)）、州婦保院（不包括孕產(chǎn)婦住院分娩定額補(bǔ)償）起付線為300元（含300元以下部分由個(gè)人自付），按可報(bào)范圍內(nèi)70%比例補(bǔ)償;市人民醫(yī)院起付線為上年度次均費(fèi)用的10%，按可報(bào)范圍內(nèi)70%比例補(bǔ)償；市婦保院（不包括孕產(chǎn)婦住院分娩定額補(bǔ)償）起付線為300元（含300元以下部分由個(gè)人自付），按可報(bào)范圍內(nèi)70%比例補(bǔ)償;鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院（包括社區(qū)服務(wù)中心）起付線為100元（含100元以下部分由個(gè)人自付），按可報(bào)范圍內(nèi)95%比例補(bǔ)償。
（3）意外傷害補(bǔ)償。意外傷害者住院無(wú)責(zé)任方的，起付線按醫(yī)院級(jí)別規(guī)定，補(bǔ)償比例在同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下浮5%，二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括二級(jí)）下浮10%。
（4）根據(jù)州政府辦《關(guān)于認(rèn)真做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（州政辦發(fā)〔2011〕25號(hào)）規(guī)定：州內(nèi)社會(huì)資本舉辦的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用起付線和補(bǔ)償比例按縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即起付線為300元（含300元以下部分由個(gè)人自付），按可報(bào)范圍內(nèi)70%比例補(bǔ)償。
（5）參合農(nóng)民在吉首市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的補(bǔ)償比例在吉首市同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上下浮5%，市外非公立性醫(yī)院不納入報(bào)銷(xiāo)。
（6）封頂線。參合人員全年累計(jì)最高補(bǔ)償封頂線為18萬(wàn)元。
2.特殊人群住院補(bǔ)償
（1）農(nóng)村參合殘疾人（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)程度）在市、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，按市新農(nóng)合住院補(bǔ)償政策補(bǔ)償后，其自付住院費(fèi)用從市新農(nóng)合基金中再給予50%補(bǔ)助。
（2）獨(dú)生子女及兩女結(jié)扎戶(hù)住院，取消起付線(一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外)，在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上相應(yīng)提高10%。
（3）農(nóng)村參合五保戶(hù)在市、鄉(xiāng)兩級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，取消起付線，按市新農(nóng)合住院補(bǔ)償政策補(bǔ)償后，其自付住院費(fèi)用從市新農(nóng)合基金中再給予50%補(bǔ)助。
（4）農(nóng)村參合低保戶(hù)在市、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，按市新農(nóng)合住院補(bǔ)償政策補(bǔ)償后，其自付住院費(fèi)用從市新農(nóng)合基金中再給予10%補(bǔ)助。
（5）孤兒在市、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，按市新農(nóng)合住院補(bǔ)償政策補(bǔ)償后，其自付住院費(fèi)用從市新農(nóng)合基金中再給予50%補(bǔ)助。
（6）住院分娩補(bǔ)償。具有湖南省戶(hù)籍、農(nóng)業(yè)戶(hù)口、符合計(jì)劃生育政策的參合孕產(chǎn)婦在市、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)住院分娩，新農(nóng)合實(shí)行單病種付費(fèi)，費(fèi)用總額包干，即按農(nóng)村參合孕產(chǎn)婦每分娩一例，不論平產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，均以住院分娩平均價(jià)格撥付經(jīng)費(fèi)；超出部分由助產(chǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)承擔(dān)，盈余部分用于對(duì)助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)勵(lì)。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：縣級(jí)及以上孕產(chǎn)婦急救中心住院分娩費(fèi)用每人次不得超過(guò)1650元，享受中央和省財(cái)政定額補(bǔ)助300元后，剩余的1350元由新農(nóng)合全額支付；縣級(jí)一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩費(fèi)用每人次不得超過(guò)1550元，享受中央和省財(cái)政定額補(bǔ)助300元后，剩余的1250元由新農(nóng)合全額支付;具備剖宮產(chǎn)資質(zhì)的中心衛(wèi)生院住院分娩費(fèi)用每人次不得超過(guò)1000元，享受中央和省財(cái)政定額補(bǔ)助300元后，剩余的700元由新農(nóng)合全額支付;其他中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院住院分娩費(fèi)用每人次不得超過(guò)800元，享受中央和省財(cái)政定額補(bǔ)助300元后，剩余的500元由新農(nóng)合全額支付；縣域外住院分娩的參合孕產(chǎn)婦，按照縣級(jí)住院分娩基本醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助，其中縣域外就醫(yī)的高危孕產(chǎn)婦，按規(guī)定的縣級(jí)住院報(bào)銷(xiāo)比例予以報(bào)銷(xiāo)。
按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，根據(jù)《湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于推行農(nóng)村孕產(chǎn)婦縣鄉(xiāng)住院分娩基本醫(yī)療全免費(fèi)工作的通知》（湘合衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕7號(hào)）規(guī)定，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率超過(guò)比例的部分，其費(fèi)用新農(nóng)合基金不予報(bào)銷(xiāo)，由醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)自行負(fù)責(zé);參合孕產(chǎn)婦或其家屬要求增加基本服務(wù)包外的項(xiàng)目，必須由孕產(chǎn)婦或其家屬簽字認(rèn)可，費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，新農(nóng)合不予補(bǔ)償。
參合的高危重癥孕產(chǎn)婦在本市內(nèi)住院分娩，按同級(jí)醫(yī)院疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。
（7）符合計(jì)劃生育政策當(dāng)年出生的新生兒住院費(fèi)用，其母親參合的第一次可隨母親按新農(nóng)合政策補(bǔ)償，第二次住院必須在當(dāng)?shù)貞?hù)籍處登記后按新農(nóng)合政策補(bǔ)償，其母親未參合的不予補(bǔ)償。
3.農(nóng)村重大疾病住院補(bǔ)償
（1）農(nóng)村參合兒童(14周歲以?xún)?nèi))先天性心臟病室間隔缺損、房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等3個(gè)病種，在省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院手術(shù)治療的，按省限額救治費(fèi)用由新農(nóng)合全額報(bào)銷(xiāo);肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈狹窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位及室缺合并肺動(dòng)脈高壓等5個(gè)病種，在省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院手術(shù)治療的，按省限額救治費(fèi)用由新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)80%，民政醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)20%。
（2）農(nóng)村參合兒童(14周歲以?xún)?nèi))急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病等2個(gè)病種，在省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按省限額救治費(fèi)用由新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)70%，民政醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)20%，患兒家庭負(fù)擔(dān)10%；造血干細(xì)胞移植治療實(shí)行大病定額補(bǔ)助，由新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)80%，民政醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)20%。
（3）農(nóng)村參合兒童0-6歲聾兒人工耳蝸植入費(fèi)用，按省級(jí)規(guī)定費(fèi)用由新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)60%，其每例限額封頂線為6萬(wàn)元。
（4）農(nóng)村參合農(nóng)民血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、耐多藥結(jié)核病、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、Ⅰ型糖尿病、晚期血吸蟲(chóng)、重性精神病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂19個(gè)病種納入新農(nóng)合重大疾病救治保障范疇，按可報(bào)范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)80%。
4.門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償
（1）普通門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償。在鄉(xiāng)、村兩級(jí)門(mén)診就醫(yī)的享受普通門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償，普通門(mén)診年度補(bǔ)償限額以戶(hù)為單位，門(mén)診統(tǒng)籌基金按每人每年60元分配，門(mén)診單次處方限額不超過(guò)80元，按60%比例補(bǔ)償，每戶(hù)每年最高補(bǔ)償額不得超過(guò)其家庭年度封頂額度，超支不補(bǔ)，結(jié)余不結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。
（2）一般診療費(fèi)補(bǔ)償。實(shí)施基本藥物零差率銷(xiāo)售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)服務(wù)中心）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行一般診療費(fèi)補(bǔ)助，將現(xiàn)有的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥費(fèi)）以及藥事服務(wù)費(fèi)成本合并為一般診療費(fèi)，統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元/人，其中8元由新農(nóng)合按每均次門(mén)診給予補(bǔ)助，其余2元由患者自付。
（3）特殊慢性病門(mén)診補(bǔ)償。對(duì)全年未獲住院補(bǔ)償，常在門(mén)診就醫(yī)，負(fù)擔(dān)較重的特殊慢性病患者的大額門(mén)診費(fèi)用實(shí)行分類(lèi)限額補(bǔ)償。
一類(lèi)病種：每人每年累計(jì)補(bǔ)償限額10000元。
慢性腎功能衰竭透析（含血、腹透）、再生障礙性貧血、白血病、惡性腫瘤放療及化療、器官移植排異治療、視神經(jīng)脊髓炎。
二類(lèi)病種：每人每年累計(jì)補(bǔ)償限額4000元。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）、肝硬化失代償期、精神分裂癥、冠心�。ǚ请[匿性）、腦卒中后遺癥。
三類(lèi)病種：每人每年累計(jì)補(bǔ)償限額2000元。
Ⅱ期以上高血壓（有心、眼、腦、腎并發(fā)癥之一）、糖尿�。ê喜⒏腥净蛴行�、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一）、帕金森氏病、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動(dòng)性肝炎、風(fēng)濕性心臟病（心功能三級(jí)）、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）、原發(fā)性血小板減少性紫癲、哮喘、全癱、癲癇。
（三）其他相關(guān)事項(xiàng)
1.合作醫(yī)療運(yùn)行周期為每年1月1日至12月31日。運(yùn)行啟動(dòng)前未履行出資義務(wù)的人員不得享受該年度合作醫(yī)療權(quán)利；運(yùn)行啟動(dòng)后中途不再辦理參合和退出手續(xù)。
2.對(duì)同時(shí)參加新農(nóng)合和商業(yè)健康保險(xiǎn)的人員，新農(nóng)合補(bǔ)償待遇與未參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的參合人員同等，新農(nóng)合補(bǔ)償必須原件發(fā)票報(bào)賬，如須商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)賬可提供發(fā)票復(fù)印件。
3.對(duì)同時(shí)參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，只能享受一方補(bǔ)償，發(fā)票復(fù)印件無(wú)效。
（四）補(bǔ)償程序
1.市內(nèi)住院補(bǔ)償結(jié)算。參合農(nóng)民在本市一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，實(shí)行出院當(dāng)日即付即補(bǔ)方式結(jié)算補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)院每月與市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心進(jìn)行結(jié)算。
2.市外住院補(bǔ)償結(jié)算。參合農(nóng)民市外住院治療（省級(jí)住院參合農(nóng)民到省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合兌付窗口報(bào)賬），先墊付其所有醫(yī)療費(fèi)用，再攜新農(nóng)合報(bào)賬所需要的相關(guān)資料及發(fā)票原件到市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心審核后進(jìn)行補(bǔ)償。
3.特殊慢性疾病補(bǔ)償結(jié)算。特殊慢性疾病患者于每年11月-12月憑身份證（或戶(hù)口簿）、合醫(yī)證、特殊病種申請(qǐng)審批表、門(mén)診病歷、檢查報(bào)告單、處方、發(fā)票原件等相關(guān)資料到市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心辦理補(bǔ)償手續(xù)。
4.門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償結(jié)算。普通門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)即為就診參合患者墊付補(bǔ)償?shù)拈T(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，村衛(wèi)生室憑有農(nóng)民簽字認(rèn)可的門(mén)診補(bǔ)償結(jié)算單、門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯洷�、�?fù)寫(xiě)處方等資料，按月向鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站申報(bào)補(bǔ)償費(fèi)用；鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站每月將衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室報(bào)賬相關(guān)資料送市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心復(fù)審，復(fù)審后由市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心按審核金額辦理結(jié)算手續(xù)。
5.住院、門(mén)診補(bǔ)償須在本年度結(jié)算，跨年度不予報(bào)賬。
五、除外責(zé)任
（一）違反交通法律法規(guī)的交通事故、意外事故及有他方責(zé)任的意外傷害，一律不予補(bǔ)償。
（二）發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議責(zé)任方已予賠償?shù)牟挥柩a(bǔ)償;發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議未下結(jié)論的，暫不予補(bǔ)償。
（三）國(guó)家政策明確規(guī)定由政府承擔(dān)的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（如乙肝疫苗補(bǔ)種、婚前檢查、健康檔案等項(xiàng)目），不予補(bǔ)償。
（四）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付和境外就醫(yī)的，新農(nóng)合不予補(bǔ)償。
（五）整形美容、近視矯正、自殺、酗酒、職業(yè)病、吸毒、糾紛毀容以及打架肇事的，不予補(bǔ)償。
（六）違反省、州、市新農(nóng)合相關(guān)文件政策的其他情況不予補(bǔ)償。
六、工作要求
（一）加大工作力度。由市衛(wèi)生局牽頭，負(fù)責(zé)全市新農(nóng)合工作的整體實(shí)施與推進(jìn)工作，相關(guān)單位要做好配合與協(xié)調(diào)，特別是市監(jiān)察局、市審計(jì)局、市財(cái)政局等部門(mén)要加大對(duì)新農(nóng)合資金管理和使用的監(jiān)管力度。加大改革，節(jié)約支出、降低成本，積極推進(jìn)新農(nóng)合一卡通，杜絕借證、假信息和假發(fā)票騙取套取新農(nóng)合基金的行為，讓參合農(nóng)民得到更多實(shí)惠。
（二）強(qiáng)化措施落實(shí)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)，制定和完善相關(guān)規(guī)章制度、實(shí)施細(xì)則和工作職責(zé)，并每年簽訂服務(wù)協(xié)議書(shū)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加快完善管理辦法，嚴(yán)格控制使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目。目錄外藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用比例，一級(jí)醫(yī)院不得使用自費(fèi)藥品，二級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)5%，三級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)10%。使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目，必須先征得患者或其家屬簽字同意。
（三）強(qiáng)化服務(wù)監(jiān)管。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療服務(wù)保證金制度，市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心按月從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院結(jié)算補(bǔ)助資金總額中收取5%的服務(wù)質(zhì)量保證金，根據(jù)當(dāng)年基金運(yùn)行、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及年終總體考評(píng)情況，于次年一季度給予兌付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制門(mén)診、住院次均費(fèi)用和床日費(fèi)用等醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，因違約而扣減的費(fèi)用及收取的服務(wù)質(zhì)量保證金上繳新農(nóng)合基金專(zhuān)用賬戶(hù)。管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照服務(wù)協(xié)議，明確和細(xì)化雙方權(quán)利和義務(wù)。市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心要不定期對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和監(jiān)督，對(duì)濫用藥、濫檢查、亂收費(fèi)、套取醫(yī)療費(fèi)用等違規(guī)行為，根據(jù)《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理暫行規(guī)定》（湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)〔2010〕8號(hào)）和《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定從嚴(yán)查處，追究違規(guī)單位和責(zé)任人；參合人員有借證、偽造報(bào)賬資料等套取新農(nóng)合基金行為的，取消當(dāng)事人本年度參保資格，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)處理。
（四）嚴(yán)格基金監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)管理辦法，按照新農(nóng)合基金專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存、收支分開(kāi)、管用分開(kāi)、封閉運(yùn)行要求，加強(qiáng)基金的審計(jì)監(jiān)管，從嚴(yán)防范基金風(fēng)險(xiǎn)，確保基金運(yùn)行安全。
七、本辦法自2017年1月1日起執(zhí)行，由市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。
