漢中大病醫(yī)療保險報銷比例范圍新規(guī)定,漢中大病醫(yī)療保險制

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漢中市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法

第一章 總則

第一條 為加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)制度建設,有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出,筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底,根據(jù)《陜西省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見》(陜政辦發(fā)〔2015〕99號)、《陜西省衛(wèi)生計生委陜西省扶貧開發(fā)辦公室印發(fā)陜西省健康扶貧實施方案》(陜衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2016〕48號)精神,結(jié)合我市實際,制定本辦法。

第二條 大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。大病保險覆蓋全體城鄉(xiāng)參保居民,與基本醫(yī)療保險制度相銜接,解決城鄉(xiāng)居民看大病難和因病致貧問題。

第三條 大病保險實行市級統(tǒng)籌,城鄉(xiāng)一體化實施。堅持以人為本、保障大病,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動;政府主導、專業(yè)承辦,穩(wěn)步推進、持續(xù)實施,規(guī)范操作、便民高效的基本原則。

第四條 漢中市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組是開展大病保險工作的組織機構(gòu)。

第二章 保障對象和范圍

第五條 凡參加市轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī);蛐罗r(nóng)合(以下統(tǒng)稱“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)!保┑木用瘢虿∽≡夯蛘J定為特殊慢性。ò◥盒阅[瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病、嚴重血液疾病等,以下類同)門診就診所產(chǎn)生的醫(yī)療費用,按照基本醫(yī)療保險政策報銷后,一個自然年度內(nèi)累計個人剩余負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病報銷起付線標準的,大病保險給予報銷。

第六條 大病保險的保障范圍與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度相銜接。大病保險不予支付項目參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

第七條 大病保險保障期為當年1月1日至當年12月31日。

第三章 保障內(nèi)容

第八條 市轄區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的居民因病住院或特殊慢性病門診治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用,按照基本醫(yī)療保險政策報銷后,一個自然年度內(nèi)累計個人剩余負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到10000元,10000元以上部分,按以下比例分段報銷:

(一)自付合規(guī)費用10000元以上至30000元以下按60%比例予以報銷。

(二)自付合規(guī)費用30000元(含)以上至80000元以下按70%比例予以報銷。

(三)自付合規(guī)費用80000元(含)以上按80%比例予以報銷。

第九條 大病保險年度個人累計報銷封頂線為30萬元。

第十條 參保人員在一個保險年度內(nèi)住院(含多次住院和特殊慢性病門診費用),只負擔一次大病保險起付線,起付線以上合規(guī)自付醫(yī)療費用由大病保險報銷后剩余費用不再重復參與累計計算。

第十一條 對市、縣扶貧部門認定的農(nóng)村建檔立卡的貧困人員實行傾斜政策,促進脫貧攻堅目標實現(xiàn),具體為:大病保險起付線按當年標準降低50%執(zhí)行(結(jié)合本辦法第八條規(guī)定,即起付線按5000元執(zhí)行),不設報銷封頂線;大病保險報銷比例統(tǒng)一提高5個百分點;對患有兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種疾病的建檔立卡貧困人員的大病保險報銷比例再提高5個百分點。

第十二條 對未執(zhí)行分級診療相關(guān)規(guī)定的參保人員,在規(guī)定報銷標準基礎上降低10個百分點。

第四章 報銷程序

第十三條 參保患者在市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)因病單次住院的自付合規(guī)費用達到大病保險報銷起付線標準的,可享受大病保險“直通車”報銷,即:患者出院時,經(jīng)辦機構(gòu)先按照基本醫(yī)療保險政策繼續(xù)報銷,剩余符合大病保險報銷范圍的費用,現(xiàn)場給予核算兌付,患者出院時只需繳納個人自付部分。

第十四條 參;颊咴谑休爡^(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)因病兩次或多次住院的自付合規(guī)費用到大病保險報銷起付線標準的,參;颊咴谑休爡^(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)因病住院的自付合規(guī)費用未達到大病保險報銷起付線標準的,先按照有關(guān)政策由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險給予報銷,剩余符合大病保險報銷規(guī)定的費用,由參;颊咛峁┯嘘P(guān)資料,回參保所在縣區(qū)的大病保險承辦機構(gòu)審核報銷。

第十五條 認定為特殊慢性病門診醫(yī)藥費用可與同年度因病住院費用累計計算,年度內(nèi)累計個人剩余負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線標準的,由參保患者提供有關(guān)資料,回參保所在縣區(qū)的大病保險承辦機構(gòu)審核報銷。

第十六條 城鄉(xiāng)居民中符合民政救助的對象在享受基本醫(yī)療保險報銷后,民政社會醫(yī)療救助等惠民政策要在患者出院結(jié)算時提供“一站式”服務。

第五章 資金管理

第十七條 大病保險實行統(tǒng)一的籌資標準;I資標準經(jīng)科學測算后,在中省規(guī)定的標準上限以內(nèi)通過招投標的方式確定,從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中提取。

第十八條 大病保險基金在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中集中管理;鹬Ц队纱蟛”kU承辦機構(gòu)向同級大病保險管理部門申報,經(jīng)審核后向財政部門申請撥付。資金實行預算撥付制,年初預撥25%,年內(nèi)按進度撥付60%,其余15%年終結(jié)算后撥付。大病保險承辦機構(gòu)每月10日前,將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費用及時支付給醫(yī)療機構(gòu)。

第十九條 建立大病保險基金抗風險機制。市級從各縣區(qū)當年大病保險籌集基金中預留5%作為市級統(tǒng)籌風險調(diào)節(jié)基金,上劃市財政局指定賬戶管理使用。對年度內(nèi)因基本醫(yī)保政策調(diào)整等原因?qū)е麓蟛”kU基金超支的,其虧損部分通過風險調(diào)節(jié)基金或調(diào)整下年度大病保險籌資水平等方式解決。

第二十條 大病保險承辦機構(gòu)要規(guī)范資金管理,對承辦大病保險的資金實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力,接受財政、審計、監(jiān)察部門和大病保險管理部門的監(jiān)督檢查。

第二十一條 根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展、城鄉(xiāng)居民年度純收入變化及大病保險實際運行情況,經(jīng)市政府研究,可適當調(diào)整大病保險籌資額度、保險范圍和標準。

第六章 承辦方式

第二十二條 鼓勵并支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。采取公開招標的方式,確定一家商業(yè)保險公司承辦大病保險。在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下,由市政府確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承擔業(yè)務經(jīng)辦。

第二十三條 承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在陜西境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上,連續(xù)三年每年營業(yè)收入超過1億元人民幣,具有良好市場信譽和健全的財務會計制度;具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備具有審查審核醫(yī)療服務過程能力的臨床醫(yī)學專業(yè)專職服務隊伍,能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務;商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)卮蟛”kU業(yè)務,承諾對大病保險超支風險提供連帶賠償責任擔保,并提供業(yè)務、財務、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算;近三年內(nèi),在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄。

第二十四條 堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,規(guī)范招投標程序。招標主要包括籌資標準、具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標。市政府與中標的商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)簽署保險合同,明確雙方責任、權(quán)利和義務,合同期限3年。

第二十五條 承辦大病保險業(yè)務的商業(yè)保險公司,不得與其他商業(yè)保險公司實行共;蜣D(zhuǎn)包、委托其他保險公司經(jīng)營承辦,對大病保險業(yè)務基金要嚴格按照要求實行單獨列支、獨立核算。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益情況的,可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究責任。

第二十六條 按照“收支平衡、保本微利”的原則,科學測算和合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余,需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī);鸱颠;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時,由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤;非政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來的虧損,由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。申請承辦大病保險業(yè)務的商業(yè)保險機構(gòu)在投標時需提供上一級商業(yè)保險機構(gòu)出具的虧損兜底保證書。政策性虧損的適用情形和具體分攤比例在保險合同中載明。

第七章 監(jiān)督管理

第二十七條 大病保險工作的監(jiān)督管理,由市醫(yī)改領導小組相關(guān)成員單位共同負責。市醫(yī)改辦和醫(yī)保管理部門負責通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式開展監(jiān)督檢查,督促保險公司按合同要求提高服務質(zhì)量和水平。財政部門負責將大病保險資金收入納入基金預算和決算管理,規(guī)范大病保險撥付流程,確保資金安全。審計部門負責加強資金管理,嚴格相關(guān)審計,確保資金規(guī)范合理使用。

第二十八條 衛(wèi)生計生部門負責加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,與衛(wèi)生計生等部門密切配合,加強對相關(guān)醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的控制,保障醫(yī)療服務質(zhì)量,防控不合理醫(yī)療行為和費用的發(fā)生。

第二十九條 建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度,發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度,將商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同的情況、籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。

]第八章 責任與處罰

第三十條 商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務存在以下行為的,招標人有權(quán)會同保險監(jiān)管機構(gòu)依《保險法》及保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定給予行政處罰,情節(jié)嚴重的,招標人有權(quán)單方面終止承辦合同,并由商業(yè)保險公司承擔全部責任:

(一)拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務;

(二)違反規(guī)定泄露被保險人信息;

(三)在投標或承辦大病保險業(yè)務過程中存在商業(yè)賄賂、不正當競爭行為;

(四)未按照規(guī)定報送或者保管報告、報表、文件、資料的,或者未按照規(guī)定提供有關(guān)信息、資料的;

(五)編制或者提供虛假的業(yè)務數(shù)據(jù)和財務報表;

(六)履行大病保險合同時捆綁銷售其他商業(yè)保險產(chǎn)品的;

(七)規(guī)定禁止的其他行為。

第三十一條 大病保險經(jīng)辦人員有下列行為之一的,由相關(guān)行政主管部門給予批評教育,情節(jié)嚴重的依法依紀給予行政處分,構(gòu)成犯罪的移交司法機關(guān)追究刑事責任。

(一)對不符合大病保險的人員發(fā)放報銷資金的;

(二)虛報、克扣、貪污、挪用大病保險資金的;

(三)濫用職權(quán)、玩忽職守造成嚴重后果的;

(四)對符合大病保險政策的參保人員故意推諉,私設障礙,使參保參合群眾利益受到損害,造成不良后果的。

第九章 附則

第三十二條 本辦法有效時限暫定為三年,每年由市醫(yī)改辦按照本辦法規(guī)定,制定當年度大病保險實施方案并組織實施。

第三十三條 本辦法由市醫(yī)改辦具體實施并負責解釋。

第三十四條 本辦法自印發(fā)之日起施行。之前出臺的大病保險有關(guān)政策與本辦法不符的,以本辦法為準。

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