大病保險(xiǎn)保障范圍
大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的所有參保(合)人員。
在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用至少應(yīng)涵蓋現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用至少應(yīng)涵蓋現(xiàn)行的新農(nóng)合診療項(xiàng)目目錄(包括醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn))及調(diào)整后的新農(nóng)合藥品目錄。
各地自定大病保險(xiǎn)起付線
根據(jù)實(shí)施意見(jiàn)，大病保險(xiǎn)起付線以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)各統(tǒng)籌區(qū)域統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參保(合)人員個(gè)人扣除基本醫(yī)療報(bào)銷后年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線，即轉(zhuǎn)入大病保險(xiǎn)。各地城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線的具體金額，由各設(shè)區(qū)市和平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)確定。
醫(yī)療費(fèi)越高，醫(yī)保支付比例越高
意見(jiàn)明確，住院費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，對(duì)個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付線的，納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。具體報(bào)銷比例由各設(shè)區(qū)市和平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。同時(shí)，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況研究確定最高支付限額，包含基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)原則上不低于20萬(wàn)元。
據(jù)介紹，我省還將提高特定病種和困難群體保障水平。新農(nóng)合參合人員患有尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20類大病的，新農(nóng)合基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)累計(jì)對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例提高到70%以上。有條件的地方可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)增加部分病種。
對(duì)符合民政部門和省紅十字會(huì)醫(yī)療救助條件的困難群體，在獲得基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，再給予進(jìn)一步的醫(yī)療救助。民政部門在救助對(duì)象政策范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用，民政醫(yī)療救助比例提高到60%以上，使得基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助累計(jì)對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例提高到不低于90%。
特別困難者將給予再救助
省紅十字會(huì)在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、民政救助等報(bào)銷補(bǔ)償后，存在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然過(guò)重、經(jīng)濟(jì)陷入困境甚至無(wú)法維持繼續(xù)治療的大病救助對(duì)象給予再一次救助。救助標(biāo)準(zhǔn)為：凡年度內(nèi)患上述疾病的對(duì)象住院總費(fèi)用(含尿毒癥、血友病門診費(fèi)用)為3萬(wàn)~5萬(wàn)元部分(低保對(duì)象包括農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象為2萬(wàn)~5萬(wàn)元)，按10%給予人道救助;5萬(wàn)~10萬(wàn)元部分，按15%給予人道救助;10萬(wàn)~20萬(wàn)元部分，按20%給予人道救助;20萬(wàn)元以上部分，按30%給予人道救助。原則上每人每年救助1次，封頂為20萬(wàn)元。
我省還將提高醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的一站式服務(wù)水平。建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)平臺(tái)，為患者提供方便快捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)�；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，只需支付自付部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助和省紅十字會(huì)大病救助進(jìn)行同步報(bào)銷補(bǔ)償。
意見(jiàn)明確，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為全體參保(合)人員向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式，并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。目前我省大部分地區(qū)已開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等。各地先選擇2~3個(gè)設(shè)區(qū)市開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作試點(diǎn);對(duì)尚未開(kāi)展大病保險(xiǎn)的地區(qū)，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式。
