大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
在醫(yī)保支付方面，《意見(jiàn)》明確指出，要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)方面的積極作用，加強(qiáng)與公立醫(yī)院改革、價(jià)格改革等各方聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)約束作用。醫(yī)保要積極參與醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，制定與價(jià)格改革相適應(yīng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，探索建立引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低采購(gòu)價(jià)格，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新。
同時(shí)，在醫(yī)保支付制度問(wèn)題上，提出結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費(fèi)方式，探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，建立復(fù)合式付費(fèi)方式。
業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，以上方面的改革要求，基本都是圍繞醫(yī)保支付、降藥價(jià)來(lái)展開(kāi)的，相信隨著《意見(jiàn)》的出臺(tái)，期待已久的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或許將加快出臺(tái)。
醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是指醫(yī)保基金支付藥品費(fèi)用的基數(shù)。有機(jī)構(gòu)測(cè)算，近55%的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保支付，是具有話語(yǔ)權(quán)的價(jià)格談判者，合理的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于藥品價(jià)格將發(fā)揮引導(dǎo)作用。
“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保基金支付醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的標(biāo)準(zhǔn)，從表面上看該政策似乎不直接干預(yù)市場(chǎng)價(jià)格，但是在全民醫(yī)保制度已初步建立的情況下，來(lái)自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的購(gòu)買占據(jù)了大部分藥品市場(chǎng)份額，這時(shí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將直接左右市場(chǎng)價(jià)格。”人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)保研究室副主任董朝暉表示。
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室主任顧雪非在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)表示，醫(yī)保支付事關(guān)重大，制定科學(xué)的醫(yī)保藥品支付政策，是未來(lái)解決藥品價(jià)格領(lǐng)域諸多問(wèn)題的關(guān)鍵。“從嚴(yán)格意義上說(shuō)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不是一個(gè)定價(jià)系統(tǒng)，而是一種補(bǔ)償機(jī)制。這也是政府放開(kāi)藥品定價(jià)后，引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制。”顧雪非表示，在藥品價(jià)格的引導(dǎo)機(jī)制中，醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要支付方應(yīng)發(fā)揮重要作用。
董朝暉建議，醫(yī)保部門制定支付標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候要有全局意識(shí)，不僅要著眼于醫(yī)保基金平衡和參保人待遇，還要顧及患者對(duì)藥品的可及性以及醫(yī)藥市場(chǎng)的平穩(wěn)運(yùn)行。
與此同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生處方的監(jiān)管，完善保障方式，防范個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重。另外，為了減輕患者使用原研藥的負(fù)擔(dān)，同時(shí)鼓勵(lì)創(chuàng)新，可以對(duì)原研藥(甚至包括首仿藥)制定較高的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，但是這種“價(jià)格保護(hù)”是暫時(shí)性的，保護(hù)的力度逐年減弱，一定時(shí)期后，原研藥與普通仿制藥一視同仁。
大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
1.累計(jì)金額在1.2萬(wàn)元以上3萬(wàn)元(含)以下部分賠付55%;
2.3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元(含)以下部分賠付65%;
3.10萬(wàn)元以上部分賠付75%，年度最高支付限額原則上不低于30萬(wàn)元。
注意事項(xiàng)：在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí)，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷和大病保險(xiǎn)賠付后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然過(guò)重的患者、精準(zhǔn)扶貧對(duì)象和無(wú)錢棄醫(yī)貧困人員等困難群體實(shí)施有效保障和精準(zhǔn)幫扶。
大病醫(yī)保報(bào)銷范圍
大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)將報(bào)銷75%。
大病醫(yī)保不予報(bào)銷范圍
1.未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);
2.患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;因交通事故造成傷害的(推薦購(gòu)買商業(yè)意外傷害保險(xiǎn));
3.因本人違法造成傷害的;
4.因責(zé)任事故引起食物中毒的;
5.因自殺導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外);
6.因醫(yī)療事故造成傷害的;
大病醫(yī)保包含哪些疾病?
國(guó)家全面推開(kāi)尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐藥性結(jié)核病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等8大類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、一型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)范圍。
1.大病醫(yī)保報(bào)銷所需材料
1)參保人身份證
2)參保人醫(yī)保證或醫(yī)�？�
3)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單原件及復(fù)印件。
2.大病醫(yī)保報(bào)銷流程
1)參保人員需攜帶上述材料前往當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科填寫(xiě)相關(guān)表格進(jìn)行初審
2)定點(diǎn)醫(yī)院將初審合格參保居民信息報(bào)各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核
3)最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織發(fā)放大病醫(yī)保報(bào)銷款。
大病醫(yī)保報(bào)銷年限
惡性腫瘤的首次確診或復(fù)發(fā)之日起最多兩年，其中惡性腫瘤中草藥治療可享受5年。
大病醫(yī)保新政策變化
對(duì)比往年，大病醫(yī)保新政策有哪些變化呢?其變化主要體現(xiàn)在以下幾方面：
1.降低起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)由2萬(wàn)元降低到1.8萬(wàn)元。
2.提高報(bào)銷比例：其中參加一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例由60%提高到65%;參加二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例由50%提高到55%。
3.超限補(bǔ)貼提高：職工醫(yī)保參保人按90%報(bào)銷;居民醫(yī)保參保人，一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按80%報(bào)銷，二檔繳費(fèi)的成年居民按70%報(bào)銷。
4.大額補(bǔ)貼提高：職工醫(yī)保參保人按75%報(bào)銷;一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按60%報(bào)銷;二檔繳費(fèi)的成年居民按50%報(bào)銷。
5.兒童免費(fèi)接種疫苗：滿4周歲兒童免費(fèi)接種第二劑次水痘疫苗。
