廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償報(bào)銷工作指導(dǎo)意見
為了進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，擴(kuò)大新農(nóng)合的受益面，滿足參合人員特殊慢性病門診治療的需求，規(guī)范補(bǔ)償范圍和工作程序，根據(jù)《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》，從2009年起，統(tǒng)一將特殊種類慢性病門診(以下簡稱特殊病種門診)大額費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償報(bào)銷范圍�，F(xiàn)就特殊病種門診補(bǔ)償工作提出如下指導(dǎo)意見。
一、基本原則
新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍包括住院費(fèi)用補(bǔ)償和特殊病種門診費(fèi)用補(bǔ)償。特殊種類慢性病是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費(fèi)用高的疾病，具有危害性大的特點(diǎn)。對特殊病種門診補(bǔ)償，應(yīng)遵循嚴(yán)格界定、定性準(zhǔn)確、病種限制、費(fèi)用控制、補(bǔ)償有效、程序規(guī)范、循序漸進(jìn)的原則。經(jīng)縣級新農(nóng)合管理部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，參合人員在門診治療的特殊病種費(fèi)用可由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。
二、納入新農(nóng)合門診補(bǔ)償范圍的特殊病種
(一)高血壓病(II期);(二)冠心病;(三)慢性心功能不全I(xiàn)I級以上;(四)肝硬化(失代償期);(五)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動期);(六)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(七)慢性腎功能不全(尿毒癥期);(八)器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療);(九)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;(十)糖尿病;(十一)惡性腫瘤;(十二)珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血);(十三)再生障礙性貧血;(十四)血友病;(十五)中風(fēng)后遺癥;(十六)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(十七)精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。
新農(nóng)合各統(tǒng)籌單位可根據(jù)本地實(shí)際，增加本地新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的特殊病種。
三、特殊病種診斷及治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
(一)參合人員居住縣(市、區(qū))范圍內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(二)與本縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診關(guān)系的地級市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(三)省級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
經(jīng)確診的特殊病種患者，可在居住地縣(市、區(qū))內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)繼續(xù)治療;在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的特殊病種患者，必須由縣級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，或經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面同意，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
四、特殊病種門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
(一)補(bǔ)償比例及限額。
1.起付線。單一特殊病種門診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)1000元。重性精神疾病門診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)300元。
2.補(bǔ)償比例。起付線以上費(fèi)用按符合補(bǔ)償范圍費(fèi)用的30%補(bǔ)償報(bào)銷。重性精神疾病的補(bǔ)償比例可適當(dāng)提高。
計(jì)算公式：(特殊病種門診總費(fèi)用-自費(fèi)部分-起付線)×補(bǔ)償比例=應(yīng)補(bǔ)償金額
參合人員同時(shí)患兩種以上特殊病種的，起付線仍按1000元計(jì)算。
3.補(bǔ)償限額。單一特殊病種門診費(fèi)用年累計(jì)補(bǔ)償支付上限為3000元;參合人員同時(shí)患兩種以上特殊病種的，年累計(jì)補(bǔ)償支付上限為5000元。病患者既住院又進(jìn)行門診治療的，住院費(fèi)用補(bǔ)償和門診費(fèi)用補(bǔ)償總額年累計(jì)限額為當(dāng)年住院最高補(bǔ)償限額。
在扣除自費(fèi)項(xiàng)目和起付線后，補(bǔ)償額低于200元的，按200元支付。
各地可參照上述標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本地新農(nóng)合資金情況，對補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和比例進(jìn)行調(diào)整。
(二)特殊病種的用藥和診治范圍。
新農(nóng)合特定病種的門診治療所使用的藥品及治療項(xiàng)目必須與該疾病治療相符，同時(shí)符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定，規(guī)定以外的費(fèi)用不予支付，非特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，應(yīng)從費(fèi)用總額中剔除。門診處方及藥品使用量要嚴(yán)格按慢性病門診診療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行(不能超出一個(gè)月)。
五、參合人員特殊病種門診補(bǔ)償申請
(一)申請補(bǔ)償?shù)臈l件。
凡患有新農(nóng)合規(guī)定特殊病種的參合人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，病史超過2個(gè)月以上，年度累計(jì)治療費(fèi)用超過1000元以上的，可提出特殊病種門診補(bǔ)償申請。
(二)申請補(bǔ)償?shù)臅r(shí)間和地點(diǎn)。
特殊病種門診補(bǔ)償申請通常每年辦理一次，費(fèi)用較大的，可以每季度辦理一次，申請時(shí)間由參合人員選擇。參合農(nóng)民特殊病種門診費(fèi)用及其憑證在當(dāng)年內(nèi)報(bào)銷有效，不跨年度辦理，特殊情況，可順延一個(gè)月。
申請人年內(nèi)在本縣同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，經(jīng)審定具備特殊病種補(bǔ)償資格的，可以直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，辦理補(bǔ)償;在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，或在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，到鎮(zhèn)或縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)審核認(rèn)定后，辦理補(bǔ)償。申請?zhí)厥忾T診補(bǔ)償須填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償申請表》。
(三)申請人需提交的資料。
辦理特殊病種門診補(bǔ)償需提交的資料包括：
1.《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償申請表》;
2.門診收費(fèi)票據(jù);
3.相關(guān)病種診斷證明、門診費(fèi)用清單、檢查報(bào)告單、病歷資料;
4.個(gè)人資料，包括：合作醫(yī)療證或參合收費(fèi)票據(jù)、身份證或戶口簿。
六、特殊病種門診補(bǔ)償?shù)膶徍苏J(rèn)定
縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對申請人提出的申請進(jìn)行資格鑒定。受理申請的鎮(zhèn)級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或即時(shí)補(bǔ)償?shù)亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)先審核申請人是否具備新農(nóng)合特殊病種門診補(bǔ)償資格，對未經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定確認(rèn)的，應(yīng)提交縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，在未鑒定確認(rèn)之前，不得辦理補(bǔ)償報(bào)銷。
縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立新農(nóng)合特殊病種鑒定小組，定期對個(gè)人申報(bào)的資料進(jìn)行審核，對慢性病患者進(jìn)行分類鑒定和確認(rèn)，并根據(jù)鑒定結(jié)果予以公示，無異議后，建立個(gè)人檔案。
鑒定小組可由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽調(diào)人員組成，也可委托縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理鑒定。受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立新農(nóng)合特殊病種診斷專家小組，并指定專人辦理申請手續(xù)。出具診斷鑒定證明應(yīng)由兩名中級以上職稱臨床醫(yī)師在申請表上同時(shí)簽名確認(rèn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，并加蓋公章。
對于通過鑒定，確定為特殊病種門診的患者，其治療費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍，由受理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)程序辦理補(bǔ)償報(bào)銷。對于未能通過鑒定的，由鑒定小組在申請人《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償申請表》上注明原因，由縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退還申請人，或通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還申請人。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑特殊病種門診補(bǔ)償資格認(rèn)定書、門診收費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)用清單、門診病歷、個(gè)人資料(合作醫(yī)療證或參合收費(fèi)票據(jù)、身份證或戶口簿)為當(dāng)事人辦理特殊病種門診補(bǔ)償，并將特殊病種門診補(bǔ)償資格認(rèn)定書復(fù)印件、門診收費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)用清單、個(gè)人資料復(fù)印件作為報(bào)銷原始憑證入帳。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理特殊病種補(bǔ)償要單獨(dú)進(jìn)行造冊登記。
對實(shí)行即時(shí)補(bǔ)償?shù)亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣級衛(wèi)生行政部門與其簽訂的《服務(wù)協(xié)議書》中，要對特殊門診補(bǔ)償作具體規(guī)定。如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有違規(guī)行為，由縣衛(wèi)生行政主管部門按相關(guān)規(guī)定對其作出處理。
特殊病種門診補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算與住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算方式相同。
各級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對特殊病種門診補(bǔ)償工作的管理，強(qiáng)化制度落實(shí)，嚴(yán)格審核參合病人資格和相關(guān)資料。參合人員如有造假行為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任追回已支付的費(fèi)用。
各縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理部門應(yīng)根據(jù)本意見制定具體實(shí)施細(xì)則，省衛(wèi)生廳將會根據(jù)實(shí)施情況適當(dāng)調(diào)整有關(guān)規(guī)定和內(nèi)容。
