湖北省城鄉(xiāng)醫(yī)保整合方向已定，新農(nóng)合劃歸人社部門管理，爭取明年統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保。
17日獲悉，湖北省關于整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度已有大致方案：將此前由衛(wèi)生計生部門承擔的新農(nóng)合管理職能與人社部門承擔的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人社部門承擔;爭取明年起，執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
17日，湖北省整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度工作領導小組(以下簡稱“整合小組”)召開第一次會議，研究、討論并完善《湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》(下簡稱《整合方案》)，并明確省政府各相關職能部門責任分工。
此前，按照國家要求，湖北省今年3月初召開了全面深化改革領導小組第九次會議，原則上通過湖北省《整合方案》，提出了“七統(tǒng)一”工作原則，即統(tǒng)一管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理。
按計劃，今年上半年湖北省要完成機構(gòu)整合，下半年開始實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策擬訂、醫(yī)保經(jīng)辦服務設計、醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)對接和醫(yī)�；饘徲�、整改等工作，爭取明年開始執(zhí)行。
會議要求，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合要“蹄疾而步穩(wěn)”。整合不是兩項制度的簡單疊加，而是有機融合，要在體制機制的創(chuàng)新、政策措施的銜接、經(jīng)辦流程的再造和服務能力上有新的提升。要通過整合，建立更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保險制度和提升人民群眾獲得感。要實現(xiàn)1+1>2的改革效應。
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城鄉(xiāng)醫(yī)保整合解好這些題
如何保障衛(wèi)生服務公平
防止農(nóng)民逆向補貼城鎮(zhèn)居民。醫(yī)療保險是否導致逆向再分配，取決于醫(yī)療保險制度的具體設計，涉及籌資、負擔、服務可及性和服務利用率等多個方面。在廣東省某市和江蘇省某市這兩個政府給予醫(yī)療保險制度大量財政補貼的富裕城市，新農(nóng)合和居民醫(yī)療保險制度整合沒有出現(xiàn)逆向再分配問題。而在重慶、成都等城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)，衛(wèi)生服務利用的不公平性已經(jīng)顯現(xiàn)出來。由于城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療服務需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民，合并二者容易出現(xiàn)農(nóng)村居民補貼城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象。
城鄉(xiāng)差異導致公平利用醫(yī)療服務難以實現(xiàn)。即使城鄉(xiāng)居民待遇完全一樣，也不意味著城鄉(xiāng)居民能夠公平享有同質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，因為城鄉(xiāng)差異不會因為制度整合而一夜消失。城鄉(xiāng)差異表現(xiàn)為三個方面：第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求差異。城鄉(xiāng)居民兩周患病率、兩周就診率、住院率等指標明顯不同，說明城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務需求有顯著差異。第二，城鄉(xiāng)居民收入差異。由于自付比例還比較高，城鎮(zhèn)居民收入較高，決定了城鎮(zhèn)居民將更多地使用醫(yī)�；�。誰的購買力更強，誰就能從制度中更多地受益。第三，城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)服務水平差異。盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一后，定點醫(yī)療機構(gòu)是相同的，但由于地理條件和就醫(yī)習慣等因素，城鄉(xiāng)居民選擇就診的醫(yī)療機構(gòu)是不同的，即農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受的醫(yī)療質(zhì)量是不同的，醫(yī)療費用也有較大差異。
統(tǒng)籌層次越高越好嗎
我國新農(nóng)合以縣級統(tǒng)籌為主，城鎮(zhèn)醫(yī)保普遍達到市級統(tǒng)籌，6省(區(qū)、市)實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。但是不是統(tǒng)籌層次越高越好?日本有1.26億人口，卻有3500多個保險提供者，制度是“碎片化”的，而日本的醫(yī)療保險體系績效卻非常高，處于全球前列。統(tǒng)籌層次高并不代表保險制度的優(yōu)越。在提高統(tǒng)籌層次的同時，要建立相應的風險調(diào)整機制(調(diào)劑金)以平衡基金池之間的風險差異。如果沒有科學的風險調(diào)整機制，只是簡單統(tǒng)籌，基金會從貧困地區(qū)往富裕地區(qū)流動;對于每一個基金風險池，參保人群疾病風險是不一樣的，在籌資水平相當?shù)那闆r下，用同樣的考核指標去考核經(jīng)辦機構(gòu)，不是一個特別合理的機制。
在提高統(tǒng)籌層次過程中，還要防范不同層級醫(yī)保機構(gòu)的道德風險，需要明確各層級機構(gòu)的權責關系。假設簡單地把統(tǒng)籌層次從縣級提高到市級、省級，縣一級經(jīng)辦機構(gòu)可能就沒有特別強的動力去控制醫(yī)院費用了，這樣基金的風險就變大了。
“家庭聯(lián)�！笔欠裼斜匾�
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，沒有解決的問題之一是家庭聯(lián)保。建有醫(yī)療保障制度的國家中，絕大多數(shù)以家庭為單位參保，同一家庭的成員享受同等(或略低)的保障水平，只有少部分發(fā)展中國家為實現(xiàn)全民覆蓋才為非(正規(guī))就業(yè)人員單獨建制。那么，為何絕大多數(shù)國家實行的是家庭聯(lián)保?
醫(yī)療風險的沖擊對象是家庭而非個人。醫(yī)療風險并非僅對個人產(chǎn)生沖擊，而是對患者整個家庭產(chǎn)生沖擊。只要家庭中有一個成員沒有醫(yī)療保險或者醫(yī)療保險保障水平較低，整個家庭就難以應對醫(yī)療風險，從而抑制整個家庭的消費意愿。
家庭成員間的醫(yī)療待遇差距引發(fā)道德風險。家庭成員面臨同樣的醫(yī)療服務價格，如果家庭中不同成員的醫(yī)療保障水平差距過大，會誘導低保障水平的家庭成員假借高保障水平的家庭成員之名享受高的醫(yī)療保障水平，產(chǎn)生道德風險。在一部分人有醫(yī)療保障而另外一部分人沒有醫(yī)療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問題。
醫(yī)療保險自愿參保的運行效率低于強制參保。由于收入不透明、非(正規(guī))就業(yè)人員眾多以及管理能力不足等原因，中國、泰國和墨西哥均沒有選擇強制非(正規(guī))就業(yè)人員參保，而是選擇了提高福利補貼、改善服務質(zhì)量和加大宣傳，來鼓勵居民自愿參保。自愿參保必然產(chǎn)生逆向選擇。墨西哥即是如此，被撫養(yǎng)人口多的家庭投保比例更高，近期有過醫(yī)療檢查、有較高自費支出的人更愿意參保，降低了制度的信任度和持續(xù)性。
誰來管如何管
此次《意見》沒有明確管理體制，不少人認為是“最大的遺憾”。筆者倒是以為，重大問題、復雜問題的決策還是審慎為佳，不宜冒進。
醫(yī)保管理體制爭論的核心在于醫(yī)保和醫(yī)療的管理是否統(tǒng)一。醫(yī)保應由一個部門統(tǒng)一管理，已是共識，焦點問題是由衛(wèi)生計生部門還是人社部門來管理。之所以形成爭論，主要原因是醫(yī)療保險屬于醫(yī)藥衛(wèi)生體系，又屬于社會保障體系，醫(yī)保是二者的交集，哪個部委管理都有道理。再者，國際上也沒有統(tǒng)一的管理模式，不同的管理模式各有利弊。選擇哪種模式，主要是由這個國家的社會經(jīng)濟制度和傳統(tǒng)來決定，同時也與其經(jīng)濟發(fā)展水平、國家財政實力以及醫(yī)療保險機構(gòu)的狀況有密切聯(lián)系。
那么，我們爭論的核心問題究竟是什么呢?形式上，是實現(xiàn)“大社保”或“大衛(wèi)生”;而實質(zhì)上，是政府對醫(yī)療保險和醫(yī)療服務的管理，是統(tǒng)一還是分離。因為無論誰來管理，醫(yī)療保險的管理都是相對獨立。在人社部門，除了就業(yè)人群在籌資上的關聯(lián)，醫(yī)療保險的管理和養(yǎng)老、失業(yè)保險并無任何交集。司局設置也是決然分開，并非所謂“統(tǒng)一了管理體制，節(jié)省了管理資源”。在衛(wèi)生計生部門，新農(nóng)合的管理也是完全獨立，亦非“醫(yī)療和醫(yī)�；鞛橐徽劇�。其實，由人社部門或是衛(wèi)生計生部門管理，不同的是在于更加側(cè)重醫(yī)療保險的“保險屬性”，還是“健康屬性”。無論何種設置，我們的醫(yī)保管理和經(jīng)辦主體都是屬于政府機構(gòu)，而國外社會醫(yī)保體制國家的經(jīng)辦機構(gòu)由傳統(tǒng)疾病基金、非營利性或營利性保險公司多種形式組成，難有可比性。從這個意義上講，國際經(jīng)驗對我國的借鑒作用極其有限。
醫(yī)療保險的管理不只是基金的管理，還包括對醫(yī)療服務的管理，且重點是對醫(yī)療服務的管理。與其他保險市場不同，在醫(yī)療保險市場中，保險公司除了保證在風險損失發(fā)生后根據(jù)合同向被保險人提供賠償以外，還直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。由于醫(yī)療服務具有不確定性，醫(yī)生和患者之間信息嚴重不對稱，醫(yī)生可以誘導需求，所以必須加強對醫(yī)療費用和質(zhì)量的管理，方能實現(xiàn)基金的合理使用。隨著醫(yī)療保險制度的不斷發(fā)展，保險和醫(yī)療服務的提供出現(xiàn)整合趨勢。如最有代表性的“健康維持組織”，就既是一個保險公司，又是一個提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的組織(常常是醫(yī)院和醫(yī)生構(gòu)成的網(wǎng)絡)。在這一形式下，醫(yī)生有雙重的“忠誠性”：對保險公司和對患者都是忠誠的代理人，因為這樣最符合醫(yī)生自身的利益。
在基本醫(yī)療保險已經(jīng)基本實現(xiàn)全民覆蓋的情況下，醫(yī)保的目標已經(jīng)不再局限于為部分人群提供疾病的經(jīng)濟風險保護，而是讓全體國民在制度覆蓋下公平地享有基本醫(yī)療服務。國際上實行全民醫(yī)保體制的國家，DRGs(按疾病診斷相關組分類付費)等支付方式不僅成為醫(yī)療費用控制和質(zhì)量控制的手段，更是成為醫(yī)療機構(gòu)預算管理的重要工具。醫(yī)療保險對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務數(shù)量、質(zhì)量、費用的均衡調(diào)控，對全社會醫(yī)療資源的配置將起到?jīng)Q定性的作用。也就是說，醫(yī)療保險的激勵機制會直接影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療保險逐漸成為醫(yī)療行業(yè)管理的重要手段。而反過來醫(yī)療的發(fā)展也會影響醫(yī)�；鸬男�，倘若醫(yī)療服務的供給能力滯后于醫(yī)保的發(fā)展，則醫(yī)療保險基金的投入事實上會形成類似通脹的結(jié)果??社會付了更多的費用卻不能購買到與其對應品質(zhì)的服務。因此，只有醫(yī)保和醫(yī)療協(xié)調(diào)發(fā)展，公眾才能真正享受到改革帶來的實惠。
經(jīng)辦機構(gòu)的選擇可以更加開放。醫(yī)保管理問題有宏觀、微觀兩個層面：宏觀的問題是誰來主管，微觀的問題是誰來經(jīng)辦。微觀層面，經(jīng)辦機構(gòu)的模式選擇是核心。從委托代理關系來看，無論哪個部門的經(jīng)辦機構(gòu)，實質(zhì)上都是政府部門的派出機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受政府和需方的雙重委托，一方面代表政府行使管理職能，一方面代表需方利益與供方博弈。在供方、需方、保險機構(gòu)和政府“三方四角”關系中，盡管保險機構(gòu)處于主導地位，但供方則處于絕對優(yōu)勢地位。政府和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的目的都是為了減少信息不對稱，矯正市場失靈。經(jīng)辦機構(gòu)的執(zhí)行能力，決定了醫(yī)保制度的效率。事實上，當前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理水平和能力都亟待提高，以適應醫(yī)保制度的不斷“升級”。
面臨單一保險人還是多元保險人體制的選擇。二者的區(qū)別在于，最終的保險體系是由一個統(tǒng)一的保險制度來統(tǒng)籌所有的參保人基金，還是由多個保險人來相互競爭。兩種制度各有利弊，單一保險人的優(yōu)點是待遇和服務標準化，能夠?qū)崿F(xiàn)人人公平享有待遇;具備市場優(yōu)勢，和醫(yī)療機構(gòu)談判購買能力更強;一般來說管理成本更低。但單一保險人模式的缺點也很明顯，比如效率低下，服務質(zhì)量不足等。多元保險人的優(yōu)點是公民有更多的選擇權，保險人之間存在競爭，服務質(zhì)量高;缺點是購買談判能力較弱，需要引入風險調(diào)整機制。
而我國目前的保險經(jīng)辦主體處于一個多元化、但是非競爭的狀態(tài)。城鄉(xiāng)居民大病保險制度推出，以及《意見》中提出“以政府購買服務的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務”，預示著我們會走向多元競爭性的體制嗎?此問題值得探討。
