“本來參加居民醫(yī)療保險讓我家老人解了燃眉之急，沒想到還有二次報銷，光今年大病就給報銷了21萬元多，你說這么好的保險不交還等啥�！�11月2日，正在我市某社區(qū)為老人繳費的呂昌閔激動地向記者說。
原來，呂昌閔家老人今年查出腎衰竭后，住院治療前前后后花費了不少錢，在居民基本醫(yī)療保險報銷了15萬元后，大病保險又報銷了21.78萬元，兩部分共報銷36.78萬元，強有力的保障力度，讓像呂大爺這樣患有大病的參保居民得以安心繼續(xù)治療。
呂昌閔向記者介紹，家里老人參加的是我市居民基本醫(yī)療保險，參保后可自動享受居民大病保險待遇。
2015年我市居民基本醫(yī)療保險最高支付限額為15萬元。年度內(nèi)首次住院起付標準分別為：一級醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)200元、二級醫(yī)療機構(gòu)500元、三級醫(yī)療機構(gòu)700元；第二次住院起付標準分別降低100元；實行國家基本藥物制度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兩次起付標準均為100元；未定級別的民營定點醫(yī)療機構(gòu)，執(zhí)行二級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準；第三次住院的，均不設起付標準。起付標準以上至最高支付限額以下政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用的支付比例為：執(zhí)行國家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院分別為85%、70%，其他一級醫(yī)療機構(gòu)為75%，二級醫(yī)療機構(gòu)為65%，三級醫(yī)療機構(gòu)為60%，未定級別的民營醫(yī)療機構(gòu)為60%。
一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。居民大病保險實行省級統(tǒng)籌，全省統(tǒng)一政策，統(tǒng)一招標，由選定的商業(yè)保險機構(gòu)負責經(jīng)辦，并且凡參加居民醫(yī)保的居民個人不再繳費，基金從居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥。居民大病保險的保障范圍與居民基本醫(yī)療保險相銜接，采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法，對居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險再給予補償。今年居民大病保險起付標準為1.2萬元。個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償，10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下部分給予60%補償，20萬元以上(含20萬元)部分給予65%補償。今年以來，全市已有2600人次享受大病保險待遇，共計報銷3100萬元。
據(jù)了解，為進一步方便參保居民就醫(yī)結(jié)算，在居民基本醫(yī)療保險實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的基礎上，市人社部門今年開發(fā)了大病保險結(jié)算軟件，及時制定完善報銷流程，包括本市就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用、異地就醫(yī)中心費用、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用等，不同就醫(yī)報銷方式均更加方便快捷。
本市就醫(yī)大病費用方面，目前我市參保居民已全部實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)自今年1月1日已完成醫(yī)保網(wǎng)絡聯(lián)通和結(jié)算系統(tǒng)改造，目前，在本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大病費用的參保居民8973人次，共計1315.81萬元，次均1466.41元。異地就醫(yī)中心報銷方面，通過中心結(jié)算系統(tǒng)進行基本醫(yī)療費用支付，在進行基本醫(yī)療費用支付的同時，將大病報銷費用通過醫(yī)療費用結(jié)算系統(tǒng)自動計算完成，生成結(jié)算報銷數(shù)據(jù)后，及時將今年以來的拷貝數(shù)據(jù)傳至保險公司，保險公司依據(jù)數(shù)據(jù)做好零散兌付。異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方面，異地聯(lián)網(wǎng)平臺大病費用需在基本醫(yī)療保險結(jié)算基礎上進行二次計算大病報銷額，最后由保險公司支付，目前全市異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大病費用應報銷781.27萬元，保險公司正在根據(jù)生成數(shù)據(jù)做零散報銷。
