溫州市大病醫(yī)療保險條例,溫州市大病醫(yī)療保險報銷范圍

各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府直屬各單位：

為貫徹落實《浙江省人民政府辦公廳關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》（浙政辦發(fā)?2014?122號）精神，進一步完善我市醫(yī)療保障制度，建立多層次的醫(yī)療保障體系，在已開展城鄉(xiāng)居民大病保險制度基礎上，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就進一步完善我市大病醫(yī)療保險制度提出如下實施意見。

一、工作目標

按照全省大病保險制度建設的要求，以人人享有基本醫(yī)療保障為目標，統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實施。在現(xiàn)行基本醫(yī)療保障體系基礎上，進一步完善我市大病醫(yī)療保險制度，逐步實行市級統(tǒng)籌，提高我市大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次和醫(yī)療保障水平，切實減輕參保人員的大病醫(yī)療費用負擔。

本實施意見所稱的大病保險含職工和城鄉(xiāng)居民大病保險。我市大病保險制度暫設兩年過渡期（2015年-），即在現(xiàn)行實施城鄉(xiāng)居民大病保險的基礎上，建立職工大病保險，過渡期內(nèi)職工與城鄉(xiāng)居民大病保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支，繳費與待遇實行差異化設置。按照構(gòu)建基本醫(yī)保為主體、大病保險為延伸、醫(yī)療救助為托底、社會慈善和商業(yè)保險為補充的醫(yī)療保障體系要求，加強制度整合，待條件成熟時，以市為單位統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標準和待遇水平，基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支。

二、政策措施

（一）參保范圍

參加職工基本醫(yī)療保險參保人員（含靈活就業(yè)參保人員）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的參保人員統(tǒng)一納入大病醫(yī)療保障制度范圍。

（二）籌資機制

按照公平、可持續(xù)的原則，建立政府、單位、個人合理分擔的多渠道籌資機制，所需資金暫按政府或單位70%、個人30%的比例承擔，大病保險具體籌資標準由各縣（市）人民政府確定。職工醫(yī)保參保人員的大病保險費按年一次性從職工基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障基金中整體劃撥，其中，職工個人繳費部分從個人賬戶中劃轉(zhuǎn)，沒有建立個人賬戶的由參保人員個人繳納，地稅部門負責職工大病保險費的征收工作；城鄉(xiāng)居民籌資標準按原有基礎和納入大病保險支付范圍的特殊藥品費用統(tǒng)一測算確定。根據(jù)大病保險基金運行情況，適時調(diào)整籌資標準。

溫州市區(qū)職工大病保險單位、個人的總籌資標準原則上為年人均40元。沒有建立個人賬戶的職工醫(yī)保參保人員，其大病保險費個人繳費部分由參保人員個人繳納（在職人員大病保險費由地稅部門按年征收，退休人員大病保險費由工資<養(yǎng)老金>發(fā)放單位代扣代繳，按年一次性繳納）。溫州市區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準原則為年人均30元。

大病保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建帳，分別核算，�？顚Ｓ�。

（三）保障水平

1.待遇內(nèi)容。一個醫(yī)保年度內(nèi)，參加大病醫(yī)療保險人員因住院和特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費用，按當?shù)鼗踞t(yī)療保險報銷后，參保人個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用、在定點醫(yī)療機構(gòu)或憑外配處方到大病保險定點藥店購買浙江省納入大病保險支付范圍的特殊藥品、異地發(fā)生符合報銷規(guī)定的該類藥品費用，超過當?shù)卮蟛”ｋU起付標準的部分，納入大病保險支付。對于浙江省納入大病保險支付范圍的特殊藥品，按照《浙江省人力資源和社會保障廳關于將格列衛(wèi)等15種藥品納入大病保險支付范圍的通知》（浙人社發(fā)〔2015〕11號）精神，從2015年1月1日起納入2015年度醫(yī)保結(jié)算范圍。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和相關藥店發(fā)生符合大病保險支付范圍的費用，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)和相關藥店直接刷卡結(jié)算；應由個人支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)和相關藥店直接向參保人員收取。浙江省大病保險特殊藥品具體為：

今后，納入我市大病保險支付的特殊藥品，根據(jù)浙江省大病保險特殊藥品目錄調(diào)整情況予以相應調(diào)整。參保人員在浙江省外使用或購買大病保險特殊藥品的，按浙江省準入談判價格列入醫(yī)保費用計算。大病保險特殊藥品的適用人群、適應癥、用法用量、支付標準等按規(guī)定執(zhí)行、嚴格把關。

2.待遇標準。溫州市大病保險按照醫(yī)保年度進行結(jié)算。一個醫(yī)保年度內(nèi)，溫州市大病保險設一個起付標準，原則上起付標準參照上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入水平確定，大病保險的最高補償限額暫按起付標準的10倍（含）設定。其中，溫州市區(qū)2015年度大病保險補助起付標準確定為3.26萬元，市區(qū)大病保險最高限額統(tǒng)一調(diào)整為起付標準的10倍（含），參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后超過起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用，納入大病保險支付范圍，報銷比例按以下標準執(zhí)行：

（1）職工大病保險起付標準以上的合規(guī)費用，由大病保險基金和個人分擔。職工大病保險基金實行分段報銷：高于起付標準且低于起付標準5倍（含）部分，報銷比例為60%；高于起付標準5倍且低于起付標準10倍（含）部分，報銷比例為70%。

（2）城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準以上至起付標準10倍（含）的合規(guī)費用，報銷比例為50%。

過渡期滿后，職工大病保險和城鄉(xiāng)居民大病保險繳費和待遇另行確定。

（四）經(jīng)辦管理

市級統(tǒng)籌前，具體籌資標準、起付標準、待遇支付標準等，由各統(tǒng)籌地根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》（浙政辦發(fā)〔2014〕122號）文件規(guī)定的標準要求，結(jié)合當?shù)貙嶋H自行確定。大病保險由各統(tǒng)籌地組織實施，具體經(jīng)辦由統(tǒng)籌地經(jīng)辦機構(gòu)管理；鼓勵委托商業(yè)保險公司承辦大病保險，加強大病保險招標管理，按照《浙江省大病保險招投標管理指引（暫行）》（浙人社函〔2015〕30號）要求，規(guī)范大病保險招標行為，具體招標管理方式由統(tǒng)籌地人力社保部門會同當?shù)刎斦块T確定。加大對承辦大病保險商業(yè)保險公司的日常監(jiān)管，建立完善以績效和參保人員滿意度為主要內(nèi)容的考核制度。進一步完善醫(yī)療即時結(jié)報制度，盡快實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助和大病保險“一站式”結(jié)算。

溫州市區(qū)職工大病保險委托商業(yè)保險公司承辦，通過公開招投標方式，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)的盈利率，承擔經(jīng)營風險，并建立超額結(jié)余及政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。

市級統(tǒng)籌后，具體籌資標準、起付標準、待遇支付標準等由市人力社保局會同市財政局制定并報經(jīng)市人民政府同意后，另行確定公布。

　　三、工作要求

（一）認真組織實施

大病保險工作涉及市、縣（市、區(qū)）兩級、多個部門和多項制度銜接，各統(tǒng)籌地要切實加強對大病保險工作的組織領導，按照收支平衡的原則，科學測算，合理確定具體籌資標準、待遇水平。人力社保部門要切實履行牽頭部門職責，會同有關部門認真做好政策制訂、組織協(xié)調(diào)、指導監(jiān)督等工作；財政（地稅）部門要做好財政專戶資金撥付、大病保險費征收和對大病保險開展財政監(jiān)督等工作；衛(wèi)計部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務行為的監(jiān)管；市場監(jiān)管部門要加強對藥品供應渠道的監(jiān)管，完善風險防控措施；保險監(jiān)管部門要加強對商業(yè)保險公司承辦行為和服務質(zhì)量的監(jiān)管；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要做好大病保險會計記賬、財務核算和協(xié)議執(zhí)行情況監(jiān)督等工作。同時，加強部門間的溝通協(xié)作，互通信息，形成合力；加強宣傳，及時做好不同階段大病保險工作的政策引導工作，確保我市大病保險市級統(tǒng)籌工作有序推進。

（二）加強動態(tài)監(jiān)管

相關部門要科學制定實施方案，做好數(shù)據(jù)測算；各統(tǒng)籌地要做好特殊藥品費用支出情況的數(shù)據(jù)測算、分析，特別是要做好過渡時期大病保險與基本醫(yī)療保險之間的政策銜接。要做好特殊藥品的信息維護和有關業(yè)務的系統(tǒng)開發(fā)，確保業(yè)務、技術實施到位。要強化風險評估，及時掌握市級統(tǒng)籌可能出現(xiàn)的風險情況，提出應對措施和解決方案。要加強對大病保險特殊藥品的動態(tài)監(jiān)管，做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作，防控不合理醫(yī)療行為和費用發(fā)生，保障醫(yī)療服務質(zhì)量。

四、實施時間

本意見從2015年1月1日起施行。

溫州市人民政府辦公室

2015年8月21日