安康市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案（試行）
為進一步完善我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高參合患者大病保障水平，緩解因病致貧、因病返貧的突出問題。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）及我省有關(guān)文件要求，結(jié)合我市實際，制定本方案。
一、基本原則及目標
（一）基本原則
1.堅持以人為本，統(tǒng)籌安排。著力維護人民群眾健康權(quán)益，切實解決因病致貧、因病返貧的突出問題。加強制度銜接，形成合力，不斷提高人民群眾的醫(yī)療保障水平和健康水平。
2.堅持政府主導，專業(yè)承辦。政府負責大病保險的基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導。采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
3.堅持責任共擔，持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)保籌資能力及醫(yī)療消費水平相適應(yīng)。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。
4.堅持收支平衡，保本微利。大病保險實行專賬管理、獨立核算，當年基金收支基本平衡，合理測算籌資標準及保障水平，穩(wěn)妥起步，規(guī)范運行，保障資金安全，保險機構(gòu)保本微利。
（二）目標
全面開展新農(nóng)合大病保險工作，在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，對農(nóng)村居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。不斷健全完善覆蓋農(nóng)村居民的市級大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮服務(wù)保障功能，農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平得到顯著提升。
二、籌資機制
（一）籌資標準。結(jié)合我市新農(nóng)合籌資能力、大病醫(yī)療費用和基本醫(yī)療補償水平等因素，新農(nóng)合大病保險籌資標準為參合人員每人每年25元。根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素,適時調(diào)整新農(nóng)合大病保險的籌資標準。
（二）籌資來源。根據(jù)確定的籌資標準，大病保險資金從各縣區(qū)新農(nóng)合基金中統(tǒng)籌，參合人員不再另行繳費。當年3月底前由各縣區(qū)將資金上解到市級新農(nóng)合大病保險財政專戶。
（三）統(tǒng)籌層次。新農(nóng)合大病保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一標準、統(tǒng)一實施、統(tǒng)一管理，提高基金抗風險能力。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對象。參加我市新農(nóng)合全額繳費的參合人，均納入新農(nóng)合大病保險保障對象（農(nóng)村新生兒出生當年，隨參加新農(nóng)合母親享受基本醫(yī)保及大病保險待遇，自第2年起按規(guī)定繳納參合費用）。
（二）保障期限。新農(nóng)合大病保險保障時間按照自然年度進行，每一年度的保障起止時間原則上為當年1月1日至12月31日。
（三）保障范圍。新農(nóng)合大病保險的保障范圍與新農(nóng)合基本政策相銜接。全市新農(nóng)合參合人因住院治療發(fā)生高額醫(yī)療費用，在新農(nóng)合基本醫(yī)療按政策補助后，需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到大病保險補償條件和標準的，給予大病保險補償。
（四）保障水平。新農(nóng)合大病保險補償起付線標準為1萬元。超過起付線標準的個人自付住院合規(guī)醫(yī)療費用部分，分段按比例補償。補償比例為：1萬元至2萬元（含）補償50%，2萬元至3萬元（含）補償60%，3萬元至5萬元（含）補償70%，5萬元至10萬元（含）補償80%，10萬元以上補償90%，封頂線為30萬元。
（五）保障方式。新農(nóng)合大病保險補償采取單次結(jié)算和年度累計結(jié)算兩種方式。參合人享受新農(nóng)合基本醫(yī)療補助后，單次住院的合規(guī)個人自付費用達到大病補償標準時，即可辦理大病保險補償。參合人員當年多次享受新農(nóng)合基本補助后，累計自付住院合規(guī)醫(yī)療費用達到大病補償標準的也可辦理大病保險補償，合規(guī)自付費用和起付線不重復(fù)計算。
四、承辦方式
（一）承辦主體。采取公開招標方式向商業(yè)保險機構(gòu)購買新農(nóng)合大病保險服務(wù)。由市衛(wèi)計局牽頭，市財政、醫(yī)改、金融辦等部門參與，通過政府招標選定一家承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；配備一定數(shù)量的醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。市衛(wèi)計局會商市財政局、金融辦統(tǒng)一制定招標準入條件和合同范本。招標結(jié)果報市政府審定后，市衛(wèi)計局與中標保險公司簽訂承辦合同。
（二）規(guī)范招標。全市新農(nóng)合大病保險應(yīng)當按照公開、公平、公正的原則，規(guī)范開展招標工作。招標內(nèi)容主要包括大病保險的具體籌資標準、補償比例、管理費率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險。
（三）合同管理。承辦合同應(yīng)明確雙方責任、權(quán)利與義務(wù)，合同期限原則不低于3年。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)按照大病保險合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務(wù)，承擔經(jīng)營風險。按收支平衡、保本微利的原則，商業(yè)保險機構(gòu)管理成本和盈利率總體控制在當年新農(nóng)合大病保險實際賠付資金總額的3%以內(nèi)，相關(guān)資金由市財政承擔。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參合人權(quán)益的情況,可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究責任。
（四）保險服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)要加強經(jīng)辦服務(wù),全程配合新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)開展大病保險各環(huán)節(jié)工作。要配備專業(yè)隊伍，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),簡化報銷手續(xù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參合人提供異地結(jié)算等服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強管理,控制風險,降低管理成本，提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)、及時、合理向保障對象支付大病保險補償費用。
五、監(jiān)督管理
（一）規(guī)范資金管理。按照“收支平衡、保本微利”的原則，加強對新農(nóng)合大病保險資金監(jiān)管，大病保險基金實行專戶、專賬、封閉運行。由市財政局、市衛(wèi)計局制定新農(nóng)合大病保險基金管理辦法。大病保險基金由市財政局按年度籌措到市級大病保險財政專戶，按大病保險合同約定，按期、及時、足額向商業(yè)保險機構(gòu)撥付大病保險保費。大病保險承辦機構(gòu)要嚴格按照財政、衛(wèi)計部門確定的管理辦法加強大病保險資金管理，對大病保險保費實行單獨核算，直補到戶，確保資金安全，保證償付能力。審計部門按規(guī)定定期進行審計，確�；鸢踩�
（二）加強承辦監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負其責,協(xié)同配合,切實保障參合人權(quán)益。市衛(wèi)計局要以資金使用效益和參合人滿意度，制定新農(nóng)合大病保險考核辦法，聯(lián)合財政等有關(guān)部門加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。市醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用,做好跟蹤分析、監(jiān)測評價、監(jiān)督考核等工作。市金融辦要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參合人個人信息安全,防止信息外泄和濫用。市、縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要建立投訴受理渠道，通過日常抽查等方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)履約盡責，發(fā)現(xiàn)問題及時報告處理。
（三）強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。相關(guān)部門和醫(yī)療機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)計部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,與衛(wèi)計部門密切配合,協(xié)同推進支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。
（四）健全社會監(jiān)督機制。大病保險經(jīng)辦機構(gòu)要將與承辦機構(gòu)簽訂合同的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，接受社會監(jiān)督。市、縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和大病保險承辦機構(gòu)要設(shè)立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道。
六、實施步驟
（一）政策制定階段。出臺實施方案，招標確定承辦商業(yè)保險機構(gòu)并簽定承辦合同，12月底前完成商業(yè)保險機構(gòu)招投標工作。市衛(wèi)計局、市財政局、市醫(yī)改辦、市金融辦等部門研究制定相關(guān)配套政策，解決基本醫(yī)保與大病保險政策、數(shù)據(jù)信息銜接等問題，并落實大病保險資金。
（二）啟動時間。1月1日啟動實施全市新農(nóng)合大病保險工作。
七、保障措施
（一）提高認識，加強領(lǐng)導。各縣區(qū)政府和市、縣區(qū)相關(guān)部門要充分認識開展大病保險工作的重要性，精心謀劃，周密部署。要充分發(fā)揮市新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導小組職能作用，建立由衛(wèi)計部門牽頭，市發(fā)改、醫(yī)改、財政、民政、金融辦等部門共同參與的大病保險協(xié)調(diào)推進工作機制，健全完善新農(nóng)合大病保險監(jiān)督管理機構(gòu)，按照職責分工，細化配套政策，加強溝通協(xié)作，形成工作合力，確保大病保險工作穩(wěn)步、持續(xù)推進。
（二）完善機制，有效運行。不斷健全完善行業(yè)監(jiān)管、社會監(jiān)督和部門聯(lián)動的全方位大病保險管理機制，做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作，每年定期對大病保險工作進展和運行情況進行評估、總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在問題，確保大病保險工作深入推進。加大查處力度，杜絕無故拒絕賠付、惡意醫(yī)療行為和費用以及經(jīng)辦管理部門權(quán)力濫用等行為，保障大病保險從制度設(shè)計到補償賠付的科學規(guī)范、公開透明，保障群眾更多受益。
（三）做好宣傳，營造環(huán)境。相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要加強大病保險政策宣傳解讀和經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓,使群眾廣泛了解政策，理性對待疾病。要密切跟蹤、分析輿情，增強大眾的保險責任意識，為大病保險實施營造良好的社會氛圍。
