新余市大病醫(yī)療保險條例,新余市大病醫(yī)療保險報(bào)銷范圍

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日前,國務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開國務(wù)院常務(wù)會議,指出要在2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人,同時讓大病醫(yī)保的支付比例達(dá)到50%以上,今后還要逐步提高,到2017年,建立比較完善的大病保險制度。

近日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》),部署加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險制度建設(shè),筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底,讓更多的人民群眾受益。

防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出

《意見》提出,2015年底前,大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群,大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕;到2017年,建立起比較完善的大病保險制度,與醫(yī)療救助等制度緊密銜接,共同發(fā)揮托底保障功能,有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

大病保險保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算

《意見》明確了五方面的工作舉措。一是完善籌資機(jī)制。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,參保群眾不額外繳納費(fèi)用。

二是提高保障水平。大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用,由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。2015年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上,并隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高,進(jìn)一步提高支付比例,更有效地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

三是加強(qiáng)不同保障制度銜接。做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動,明確分工,細(xì)化措施,在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接,努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。對經(jīng)大病保險支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者,民政等部門要及時落實(shí)相關(guān)救助政策。

四是規(guī)范大病保險承辦服務(wù)。原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全和償付能力。規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。

五是嚴(yán)格監(jiān)督管理。強(qiáng)化大病保險運(yùn)行的監(jiān)管,督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平,并主動接受社會監(jiān)督。加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管,強(qiáng)化診療規(guī)范,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

大病患者實(shí)際報(bào)銷比例提高

《意見》強(qiáng)調(diào),要加強(qiáng)宣傳解讀,使群眾廣泛了解大病保險政策,科學(xué)理性對待疾病,增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識,為大病保險實(shí)施營造良好社會氛圍。

城鄉(xiāng)居民大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。自2012年以來,各地相繼啟動了城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)工作,目前已經(jīng)覆蓋約7億人口,大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保支付的基礎(chǔ)上提高了10-15個百分點(diǎn),有效解決了群眾因大病致貧、返貧問題。

解讀一

大病如何界定?

河北省承德市年僅2歲的寶寶,因患先天性心臟病到北京住院治療,花去醫(yī)療費(fèi)用11.5萬余元。出院結(jié)算發(fā)現(xiàn),由于她參加了2015年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,醫(yī);净饒(bào)銷了5.25萬元,大病保險又報(bào)銷了1.78萬元。

從寶寶的例子可以看到,大病保險是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險制度上給予進(jìn)一步保障。

“國際上有一個通用概念??家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。就是將一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母,這個家庭一個年度內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出作為分子,其比值如果大于或等于40%,也就意味著這個家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出!眹鴦(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長梁萬年介紹,原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的,包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個人自付部分超過一定額度,就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,“這個病就是大病”。

在界定大病保險的標(biāo)準(zhǔn)上,各試點(diǎn)地方有不同的做法,如河南省參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)!钡木用瘢灰谝粋保險年度內(nèi)住院(含規(guī)定的門診慢性病)累計(jì)發(fā)生的費(fèi)用超過1.8萬元,就可在經(jīng)過基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上,獲得大病保險的“二次報(bào)銷”;甘肅省規(guī)定,只要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者個人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過5000元以后,都可以得到大病醫(yī)保報(bào)銷。

解讀二

看病負(fù)擔(dān)能減輕多少?

“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例大體能達(dá)到50%以上,加上大病保險,未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報(bào)銷比例能超過70%!蹦祥_大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為,大病保險的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

江西省自2013年在新余等地試點(diǎn)大病保險制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診,基本醫(yī)保報(bào)銷后,個人自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過上年農(nóng)民人均純收入部分,均納入大病保險報(bào)銷范圍。以新余市為例,2013年,享受大病保險補(bǔ)償?shù)某青l(xiāng)居民實(shí)際結(jié)報(bào)率提高了15%。

朱銘來說,意見在確定大病保險的保障水平時,還提出了兩個要求,一是“根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況,建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制”;二是“鼓勵地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法,努力提高大病保險制度托底保障的精準(zhǔn)性”。這是強(qiáng)化大病保險補(bǔ)償機(jī)制的提質(zhì)增效,將有限的大病保險基金用在真正迫切需要的人群身上。

解讀三

“雙保險”還不能報(bào)銷的部分怎么辦?

“全面實(shí)施大病保險,并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出!眹倚l(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人在對意見進(jìn)行解讀時表示,強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動,明確分工,才能更好地避免因病致貧和因病返貧。

江西省上饒市信州區(qū)的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤,治療費(fèi)用花了21萬元;踞t(yī)療保險和大病保險為她報(bào)銷了一多半的花費(fèi),而除去基本醫(yī)療和大病保險報(bào)銷,她還得到了5萬元的大病關(guān)愛金和1.6萬元的大病救助金。這些資金主要來源于財(cái)政撥款、社會捐助、慈善救助等。

中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會副會長張振忠認(rèn)為,加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動,有助于形成保障合力,關(guān)鍵是要盡快建立信息共享機(jī)制,切實(shí)做好制度之間的“無縫銜接”。


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