吉林市大病醫(yī)療保險(xiǎn)條例,吉林市大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍

思而思學(xué)網(wǎng)

根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))要求,為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,健全多層次的醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,特制定本辦法。

一、總體目標(biāo)

為全面確立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合基礎(chǔ)上開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),力爭(zhēng)用三年左右時(shí)間,基本建立起覆蓋全省城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度,切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

二、基本原則

(一)堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,切實(shí)提高城鄉(xiāng)居民大病救治保障水平。

(二)堅(jiān)持政府主導(dǎo),專(zhuān)業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì),支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)質(zhì)量和水平。

(三)堅(jiān)持統(tǒng)籌規(guī)劃,全面推進(jìn)。根據(jù)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和保障能力,制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法,統(tǒng)籌規(guī)劃,整體布局,建立長(zhǎng)期穩(wěn)健的大病保險(xiǎn)機(jī)制。

(四)堅(jiān)持責(zé)權(quán)明晰,風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。按照保本微利、收支平衡的原則,建立完善大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

三、籌資機(jī)制

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)測(cè)算,2013年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為城鎮(zhèn)居民每人60元,農(nóng)村居民每人50元。隨著保障水平的提高,籌資標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)提高。

(二)資金來(lái)源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī);稹⑿罗r(nóng)合基金結(jié)余部分劃出一定額度作為大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決。2013年的大病保險(xiǎn)資金,先從2013年新增的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民補(bǔ)助資金中人均分別提。矗霸,再?gòu)慕Y(jié)余中提取城鎮(zhèn)居民人均20元和農(nóng)村居民人均10元,統(tǒng)一用于購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)。

(三)統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次確定為省級(jí)統(tǒng)籌,城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)分別運(yùn)行。

四、保障內(nèi)容

(一)保障對(duì)象。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合參保(合)人員均可享受大病保險(xiǎn),初期首先啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。

(二)保障標(biāo)準(zhǔn)。參保(合)人發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí),大病保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后,對(duì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予再補(bǔ)償。補(bǔ)償比例逐步達(dá)到個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)的住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用50%以上。

(三)保障水平。城鎮(zhèn)居民參保人員住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,自付部分年累計(jì)超過(guò)8000元的,新農(nóng)合年累計(jì)超過(guò)5000元的,以個(gè)人自付總額超過(guò)8000元和5000元為補(bǔ)償基數(shù)(年度內(nèi)多次住院的補(bǔ)償基數(shù)累計(jì)計(jì)算)。報(bào)銷(xiāo)比例分段遞增,補(bǔ)償基數(shù)以上0-1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)報(bào)銷(xiāo)50%;1-5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)區(qū)間每增加1萬(wàn)元,報(bào)銷(xiāo)比例提高1%;5-10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)報(bào)銷(xiāo)65%;10萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)80%。報(bào)銷(xiāo)額度不封頂。保障水平將逐年調(diào)整,并向社會(huì)公布。

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助在大病保險(xiǎn)后進(jìn)行,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

五、承辦方式

(一)承辦方式。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的實(shí)際情況,現(xiàn)階段參保的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和參合農(nóng)民大病保險(xiǎn)分別采取醫(yī)保機(jī)構(gòu)承辦和向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式,積極探索科學(xué)規(guī)范的承辦方式,不斷提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

(二)招標(biāo)方式。采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式的,要通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組委托招標(biāo)代理機(jī)構(gòu),進(jìn)行商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦機(jī)構(gòu)的遴選工作。

(三)合同簽署。經(jīng)遴選確定商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)后,按照全省大病保險(xiǎn)基本政策,由各市(州)政府、長(zhǎng)白山管委會(huì)、各縣(市)政府委托省級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

(四)調(diào)節(jié)機(jī)制。按照收支平衡、保本微利的原則,建立政府和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的調(diào)節(jié)機(jī)制。

六、報(bào)銷(xiāo)程序

(一)定點(diǎn)醫(yī)院。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院同時(shí)作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院,大病保險(xiǎn)不再另行增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院。參保(合)患者住院時(shí)在定點(diǎn)醫(yī)院享受大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

(二)結(jié)算方式。參保(合)患者住院費(fèi)用進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍時(shí),承辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)自動(dòng)顯示,并告知病人或家屬;颊叱鲈簳r(shí)大病保險(xiǎn)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用承辦機(jī)構(gòu)先行預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)院。

(三)異地就醫(yī)。參保(合)患者需省內(nèi)異地就醫(yī)的,要按照基本醫(yī)療轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理,未按基本醫(yī)療轉(zhuǎn)診規(guī)定轉(zhuǎn)診的患者,不享受大病保險(xiǎn)。同時(shí),要告之參保地大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),所需費(fèi)用由個(gè)人先行墊付,經(jīng)當(dāng)?shù)卮蟛”kU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后報(bào)銷(xiāo)。

七、監(jiān)督管理

(一)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé),協(xié)同配合,切實(shí)保障參保(合)人權(quán)益。各級(jí)醫(yī)改辦要做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作。各級(jí)衛(wèi)生管理部門(mén)通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查;要掌控合同終止和解除合作的主動(dòng)權(quán),對(duì)違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保(合)人權(quán)益的情況,可以做到提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管。財(cái)政部門(mén)對(duì)利用基本醫(yī);鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

(二)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。衛(wèi)生部門(mén)和人力資源社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管,防控不合理醫(yī)療行為發(fā)生,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門(mén)密切配合,加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

(三)建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。承辦大病保險(xiǎn)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)公開(kāi)大病患者醫(yī)保支付情況,人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生、保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),及時(shí)將協(xié)議的簽訂和執(zhí)行情況以及大病保險(xiǎn)籌資、待遇支付、結(jié)算效率和全面收支等情況向省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào),同時(shí)向社會(huì)公開(kāi),接受社會(huì)監(jiān)督。

八、工作要求

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),精心組織。各地、各部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的重要性,精心謀劃,周密部署,全面推開(kāi)。各市(州)政府、長(zhǎng)白山管委會(huì)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要依據(jù)《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)吉林省城鄉(xiāng)居民大病救治體系建設(shè)實(shí)施方案的通知》(吉政辦發(fā)〔2012〕76號(hào)),制定具體的實(shí)施細(xì)則,報(bào)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳和人力資源社會(huì)保障廳、吉林保監(jiān)局備案。

(二)穩(wěn)妥推進(jìn),及時(shí)總結(jié)。各地每年都要對(duì)大病保險(xiǎn)工作的進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行一次評(píng)估,要充分考慮大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。各市(州)政府、長(zhǎng)白山管委會(huì)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將年度評(píng)估報(bào)告報(bào)送省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳和人力資源社會(huì)保障廳、民政廳、吉林保監(jiān)局。

(三)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),密切協(xié)作。開(kāi)展大病保險(xiǎn)涉及多個(gè)部門(mén)、多項(xiàng)制度銜接,在省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下,建立由省醫(yī)改辦(省發(fā)展改革委)、衛(wèi)生廳、人力資源社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、民政廳等部門(mén)參與的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障和財(cái)政等部門(mén)要按職責(zé)分工抓好落實(shí),細(xì)化配套措施,并加強(qiáng)溝通協(xié)作,形成合力。各市(州)政府、長(zhǎng)白山管委會(huì)也要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下,建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室)、衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、民政等部門(mén)參與的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。各市(州)政府、長(zhǎng)白山管委會(huì)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作。

(四)注重宣傳,加強(qiáng)引導(dǎo)。要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀,密切跟蹤并及時(shí)分析輿情,增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí),使大病保險(xiǎn)政策深入人心,得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持,為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

九、執(zhí)行時(shí)間

本辦法于2013年1月1日起施行,2013年7月1日起即時(shí)結(jié)算。2013年7月1日前參保(合)患者就醫(yī)中發(fā)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用先由個(gè)人墊付,7月1日后到指定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。


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