醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程,職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例最新消息 一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)。在職職工45周歲（含45周歲）以下的，按照本人繳費(fèi)工資的3.3%劃入（含個(gè)人2%）；在職職工45周歲以上的，按照本人繳費(fèi)工資的3.7%劃入（含個(gè)人2%）。退休人員按照個(gè)人養(yǎng)老金的4%劃入。繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的參保職工，從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金中按照本人繳費(fèi)工資的1%劃入個(gè)人賬戶，再?gòu)氖Ｓ嗟墓珓?wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金中每年拿出60元繳納大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)。
（二）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
1．一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由12 萬(wàn)元提高到 18 萬(wàn)元。在職參保人員符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，按分段累進(jìn)制報(bào)銷(xiāo)：3 萬(wàn)元以內(nèi)的（含 3 萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)比例在一、二、三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分別為90%、85%、80%；3 萬(wàn)元以上至10 萬(wàn)元（含10 萬(wàn)元）的報(bào)銷(xiāo)比例為85%；10 萬(wàn)元以上至18 萬(wàn)元（含18萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)比例為90%。在職參保人員符合支付范圍的門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，按分段累進(jìn)制報(bào)銷(xiāo)：3 萬(wàn)元以內(nèi)的（含 3 萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)比例為80%；3 萬(wàn)元以上至10 萬(wàn)元（含10 萬(wàn)元）的報(bào)銷(xiāo)比例為85%；10 萬(wàn)元以上至18 萬(wàn)元（含18萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)比例為90%。
2．大額醫(yī)療救助的最高支付限額由32 萬(wàn)元提高到 50 萬(wàn)元，符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用（18 萬(wàn)元以上至50 萬(wàn)元，含50萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)比例為90%。
3．一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，一、二、三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300 元、400 元、600 元，第二次以后分別為100 元、150 元、200 元。
4．一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的門(mén)診慢性病和住院費(fèi)用的支付限額合并計(jì)算。門(mén)診慢性病全年起付標(biāo)準(zhǔn)為600 元。
5．退休參保人員超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職參保人員的一半，起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與在職職工相同。
6．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員到市外省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并通過(guò)全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)的住院醫(yī)療費(fèi)，其起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行省里有關(guān)規(guī)定。
（三）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助（包括參照繳納的單位）待遇。在職職工統(tǒng)籌基金每段的報(bào)銷(xiāo)比例分別提高5%，超過(guò)大額醫(yī)療救助最高支付限額以上部分，報(bào)銷(xiāo)比例為90%。在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi),符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院(含轉(zhuǎn)診、門(mén)診慢性病)醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)合計(jì)超過(guò)4000元以上的部分，年度末再進(jìn)行補(bǔ)助，視補(bǔ)助基金的結(jié)余情況確定當(dāng)年度補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，一般為50%-90%。
二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇經(jīng)辦流程
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員市內(nèi)外就醫(yī)應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地備案手續(xù)。
1．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在市外醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，凡未辦理轉(zhuǎn)診、異地備案手續(xù)的，經(jīng)核實(shí)后其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（住院、門(mén)診慢性�。┫扔蓚�(gè)人自負(fù)15%，再按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
2．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員市內(nèi)住院，應(yīng)在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理住院審批即時(shí)結(jié)算手續(xù)。凡未辦理的，經(jīng)核實(shí)后其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人自負(fù)10%，再按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
3．門(mén)診慢性病患者一個(gè)年度內(nèi)只允許選定一個(gè)門(mén)診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上年度內(nèi)不得變更。市內(nèi)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，符合病種用藥及檢查治療規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人自負(fù)10%后，再按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
4.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶余額（社會(huì)保障卡余額）可用于支付個(gè)人住院、門(mén)診慢性病起付和應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
5、降低城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員乙類藥品、檢查費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。乙類藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由10%、20%、30%、
50%，調(diào)整為5%、10%、15%、25%；特殊檢查（治療）個(gè)人負(fù)
擔(dān)比例由10%、20%，調(diào)整為5%、10%。離休人員原個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例的乙類藥品（20%、30%、50%）和特殊檢查治療（10%、20%）調(diào)整為5%。
6、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的無(wú)責(zé)任人或無(wú)法確定責(zé)任人（第三人）的意外傷害（須由個(gè)人提出書(shū)面申請(qǐng)，并出具公安、單位或村居委會(huì)等部門(mén)材料）、經(jīng)工傷認(rèn)定部門(mén)認(rèn)定不屬于工傷的意外傷害，納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。
7、參保單位欠繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，按規(guī)定補(bǔ)繳各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)后，其補(bǔ)繳欠費(fèi)當(dāng)年度職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。靈活就業(yè)人員中斷社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)的，按規(guī)定補(bǔ)繳各項(xiàng)欠費(fèi)后，其補(bǔ)繳欠費(fèi)當(dāng)年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓26、27號(hào)窗口，服務(wù)電話：8322245
三、門(mén)診慢性病辦事程序
（一）慢性病病種（27種類）：1、惡性腫瘤2、肺源性心臟病3、尿毒癥4、消化性潰瘍（胃、十二指腸球部潰瘍）5、慢性支氣管炎6、銀屑病7、潰瘍性結(jié)腸炎8、肺結(jié)核9、腦出血、腦梗塞10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡11、精神病12、前列腺增生13、糖尿病14、器官移植15、頸腰椎�。i腰椎椎間盤(pán)突出、強(qiáng)直性脊柱炎）16、冠心病17、高血壓18、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19、甲亢、甲低20、乙型病毒性肝炎（丙型病毒性肝炎）21、慢性腎炎、腎病綜合征 22、股骨頭無(wú)菌性壞死23、再生障礙性貧血、白血病24、垂體瘤（催乳素瘤） 25、帕金森氏病26、癲癇27、特發(fā)性疾病（多發(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無(wú)力）
（二）申請(qǐng)辦證辦法。1、報(bào)名：每年集中辦理兩次，各參保單位集中報(bào)名，春季在3月份報(bào)名，秋季在9月份報(bào)名，具體報(bào)名日期見(jiàn)臨沂市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站發(fā)布的通知。申請(qǐng)人員到所在單位報(bào)名（已辦理檔案托管的申請(qǐng)人員需到檔案托管中心報(bào)名；已辦理失業(yè)保險(xiǎn)的人員需到失業(yè)保險(xiǎn)科報(bào)名），城鎮(zhèn)居民申請(qǐng)人員需到參保登記單位報(bào)名。各單位醫(yī)保經(jīng)辦人送交報(bào)名表時(shí)需收取申請(qǐng)人一?免冠照片（同一底版）兩張、二十元錢(qián)（整個(gè)查體鑒定過(guò)程的場(chǎng)地、人員、專家鑒定等費(fèi)用），匯總本單位所有申請(qǐng)人員信息后，連同U盤(pán)一并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)送到規(guī)定地點(diǎn)（目前承擔(dān)查體的是臨沂市交通醫(yī)院，名單報(bào)送到交通醫(yī)院查體中心即可），過(guò)期不予受理。2、查體：各參保單位經(jīng)辦人集中報(bào)送名單并領(lǐng)取查體表后，發(fā)放給本單位所有申請(qǐng)人員，并要求其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加查體。3、領(lǐng)證發(fā)證：各參保單位經(jīng)辦人在查體后1個(gè)月左右領(lǐng)取補(bǔ)助證，蓋好鋼印后發(fā)放給個(gè)人。
（三）費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)辦法。1、在門(mén)診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用，即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。2、因特種疾病如惡性腫瘤、精神病等到�？漆t(yī)院就診的費(fèi)用，或者轉(zhuǎn)診的費(fèi)用，或者異地安置的費(fèi)用，由參保單位經(jīng)辦人于每年度末匯總收繳后（個(gè)人需向單位提交的資料：慢性病補(bǔ)助證復(fù)印件、轉(zhuǎn)診手續(xù)、異地安置備案表復(fù)印件、就診發(fā)票、處方或相關(guān)病歷資料），送交到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（臨沂市南坊新區(qū)北京路33號(hào)就業(yè)保障服務(wù)大廳22號(hào)窗口）集中報(bào)銷(xiāo)，10個(gè)工作日后報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用自動(dòng)轉(zhuǎn)到社保卡，個(gè)人可到農(nóng)業(yè)銀行取現(xiàn)。3、急診費(fèi)用：發(fā)生急診后緊接著住院的，急診費(fèi)用按住院的規(guī)定報(bào)銷(xiāo)；沒(méi)有住院的，與慢性病病種相關(guān)的急診費(fèi)用，提供急診病歷原件、急診診斷證明，于年度末送交單位報(bào)銷(xiāo)；與慢性病病種無(wú)關(guān)的急診費(fèi)用，不予報(bào)銷(xiāo)。4、慢性病患者病故的，單位經(jīng)辦人于3日內(nèi)（最遲不超過(guò)當(dāng)月底）收繳單據(jù)報(bào)銷(xiāo)后再給予停保，報(bào)銷(xiāo)時(shí)還需提交病故證明，如死亡證明或火化單的復(fù)印件。逾期不報(bào)銷(xiāo)的，后果自負(fù)。5、因各種原因信息封鎖的，無(wú)法按時(shí)報(bào)銷(xiāo)。單位經(jīng)辦人須及時(shí)落實(shí)封鎖原因并采取對(duì)應(yīng)措施予以解決。封鎖一旦解除，醫(yī)療費(fèi)用便自動(dòng)恢復(fù)為可報(bào)銷(xiāo)狀態(tài)。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓22號(hào)窗口，服務(wù)電話：8103717
四、1-6級(jí)革命傷殘軍人醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序
（一）參保繳費(fèi)。一至六級(jí)殘疾軍人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并同步參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。有工作單位的，其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分由所在單位繳納；無(wú)工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的，由其所在地縣級(jí)人民政府民政部門(mén)以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分，經(jīng)縣級(jí)人民政府勞動(dòng)保障、民政、財(cái)政部門(mén)共同審核確認(rèn)后，同所在地縣級(jí)人民政府解決。
（二）費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。一至六級(jí)殘疾軍人在定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，超出個(gè)人帳戶之外的部分，凡符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，經(jīng)縣級(jí)民政部門(mén)審核后，給予適當(dāng)門(mén)診補(bǔ)助。一至六級(jí)殘疾軍人在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助規(guī)定范圍內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上及個(gè)人共付部分的住院醫(yī)療費(fèi)用，由所在地縣級(jí)人民政府幫助解決。
一至六級(jí)傷殘軍人享受離休人員醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)待遇，即使用相同的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，且報(bào)銷(xiāo)水平一致。
一至六級(jí)傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)用每季度報(bào)銷(xiāo)一次，由所在單位經(jīng)辦人員每季度收集匯總好單據(jù)后，在每季度初1-15日（節(jié)假日順延）送市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理處工作人員并將在10個(gè)工作日內(nèi)予以審核報(bào)銷(xiāo)完成。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓23號(hào)窗口，服務(wù)電話：8103717
五、離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序
離休人員醫(yī)療費(fèi)用每季度報(bào)銷(xiāo)一次，由所在單位經(jīng)辦人員每季度收集匯總好單據(jù)后，在每季度初1-15日（節(jié)假日順延）送醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)審核報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)在10個(gè)工作日內(nèi)予以審核報(bào)銷(xiāo)完成。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓23號(hào)窗口，服務(wù)電話：8103717
六、大額醫(yī)療救助金提供材料及報(bào)銷(xiāo)流程
（一）在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大額醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)需提供材料：發(fā)票、明細(xì)清單、病歷復(fù)印件、審批單。
（二）轉(zhuǎn)診和異地安置人員大額醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)需提供材料：發(fā)票、明細(xì)清單、病歷復(fù)印件、轉(zhuǎn)診審批單或異地安置住院備案表。
（三）大病崗自收到材料起開(kāi)始經(jīng)辦，經(jīng)辦結(jié)束后15個(gè)工作日內(nèi)將大病救助金劃撥到個(gè)人賬戶。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓24、25號(hào)窗口，服務(wù)電話：8128183
醫(yī)療保險(xiǎn)就像一個(gè)巨大的資金池，有人不停往里投錢(qián)，有人也從里拿錢(qián)。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時(shí)就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
臨沂市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷(xiāo)
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程圖
臨沂市購(gòu)藥醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)須知：
參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算，購(gòu)藥時(shí)不計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌，全部由個(gè)人賬戶支付，如果個(gè)人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程及注意事項(xiàng)：
報(bào)銷(xiāo)時(shí)需攜帶以下資料：1.身份證或社會(huì)保障卡的原件；2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)�？漆t(yī)生開(kāi)具的疾病診斷證明書(shū)原件；3.門(mén)診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件；4.財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診收費(fèi)收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門(mén)診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開(kāi)具處方的付方原件；6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷(xiāo)售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門(mén)申請(qǐng)辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請(qǐng)人辦理門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷(xiāo)金額。
住院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程及注意事項(xiàng)：
1.入院或出院時(shí)都必須持醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時(shí)個(gè)人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過(guò)時(shí)限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。
2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。
3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見(jiàn)，由所在單位填報(bào)申請(qǐng)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)審核同意報(bào)市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計(jì)算可報(bào)銷(xiāo)金額。
4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照相關(guān)政策計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額和個(gè)人應(yīng)該自付的金額，其報(bào)銷(xiāo)金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br 臨沂市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷(xiāo)
情形一：額外補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型保險(xiǎn)的人群
根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，一般由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司再對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。
優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數(shù)。
示例：假設(shè)商業(yè)險(xiǎn)保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報(bào)銷(xiāo)80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過(guò)保額，所以2000元全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
以上案例，如果商業(yè)險(xiǎn)保額低于2000元，則保險(xiǎn)公司的理賠以保額為限。
優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險(xiǎn)公司，都是憑發(fā)票報(bào)銷(xiāo)，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)社保時(shí)，要提醒工作人員開(kāi)分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)使用。
對(duì)于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì)保險(xiǎn)。
情形二：額外補(bǔ)充重大疾病保險(xiǎn)和津貼型保險(xiǎn)的人群
這兩種類型的商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在理賠時(shí)并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的。即使申請(qǐng)時(shí)還沒(méi)有開(kāi)始治療，被保險(xiǎn)人可憑借醫(yī)院開(kāi)具的確診證明，一次性獲得保險(xiǎn)金額，保證了在第一時(shí)間能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi)，使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。
同樣，津貼型的保險(xiǎn)也不是憑發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)金，作為誤工費(fèi)或營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的補(bǔ)償。
被保險(xiǎn)人在得到重疾保險(xiǎn)金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)治療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)。
從報(bào)銷(xiāo)情況可以看出，商業(yè)健康險(xiǎn)可對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，以提高保障額度，增強(qiáng)保險(xiǎn)的及時(shí)性，增加保障項(xiàng)目
臨沂市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年以上的參保人，因工作變動(dòng)，在1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過(guò)3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計(jì)算，并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保超過(guò)3個(gè)月的重新計(jì)算參保年限。
退休后累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
個(gè)人賬戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門(mén)診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的
