青島市社會醫(yī)療保險辦法全文(一)

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第一章 總則

第一條 為了規(guī)范社會醫(yī)療保險關(guān)系,保障參保人享受社會醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益,促進(jìn)社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)法律法規(guī),結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險的參保、待遇、服務(wù)及其監(jiān)督管理,適用本辦法。

第三條 本市建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平及參保人基本醫(yī)療需求相適應(yīng)、資金來源多渠道、待遇水平多層次、城鄉(xiāng)一體、可持續(xù)的社會醫(yī)療保險制度。

本市社會醫(yī)療保險分為職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險。居民社會醫(yī)療保險按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平劃分不同的檔次。

第四條 本市社會醫(yī)療保險包括基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助等制度,并與社會醫(yī)療救助、職工醫(yī)療互助、補(bǔ)充醫(yī)療保險等制度相銜接,滿足參保人多層次的醫(yī)療保障需求。

第五條 市、區(qū)(市)人民政府將社會醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃,加大對社會醫(yī)療保險事業(yè)的投入,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保制度改革,逐步提高參保人的社會醫(yī)療保障水平。

各區(qū)(市)人民政府、街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)應(yīng)當(dāng)組織做好本轄區(qū)內(nèi)居民參保、政策宣傳等工作。

第六條 人力資源社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險的行政管理工作。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險基金征繳、支付和經(jīng)辦管理工作。

發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、物價、食品藥品監(jiān)管、民政、公安、審計(jì)、教育、電子政務(wù)、工會、殘聯(lián)、慈善總會等有關(guān)單位,應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好社會醫(yī)療保險相關(guān)工作。

第二章 參保與繳費(fèi)

第七條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個體工商戶(以下稱用人單位)及其在職職工和退休(職)人員,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工社會醫(yī)療保險。

無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員(以下稱靈活就業(yè)人員),可以按照本市規(guī)定參加職工社會醫(yī)療保險。

第八條 下列人員參加居民社會醫(yī)療保險:

(一)具有本市中等以下學(xué)校學(xué)籍的全日制學(xué)生、學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊兒童,以及其他具有本市戶籍未滿十八周歲的少年兒童(以下稱少年兒童)。其中非本市戶籍的學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊兒童參加居民社會醫(yī)療保險,需其父母一方正在參加本市社會保險并滿一年以上;

(二)駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生(以下稱大學(xué)生);

(三)其他具有本市戶籍且不屬于職工社會醫(yī)療保險參保范圍的成年居民(以下稱成年居民)。

第九條 職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工按月共同繳納:

(一)用人單位以本單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù),按照9%的比例繳納;

(二)在職職工以本人工資為繳費(fèi)基數(shù),按照2%的比例由所在單位代扣代繳。

靈活就業(yè)人員按照個人繳費(fèi)基數(shù)的11%繳納。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi),從失業(yè)保險基金中支付。

第十條 居民社會醫(yī)療保險費(fèi)(含基本醫(yī)療保險費(fèi)和大病醫(yī)療保險費(fèi))由個人按年度繳納,財(cái)政予以補(bǔ)貼。

2015年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):少年兒童每人110元;大學(xué)生每人80元;成年居民分兩個繳費(fèi)檔次,一檔每人350元,二檔每人110元,由成年居民以戶為單位,按年度選擇同一繳費(fèi)檔次。其中,原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

2015年財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn):一檔繳費(fèi)成年居民,每人補(bǔ)貼560元;二檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生,每人補(bǔ)貼440元。

享受最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象的個人繳費(fèi)部分,由財(cái)政給予全額補(bǔ)貼,其中成年居民按照一檔標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼;低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費(fèi)部分,由財(cái)政補(bǔ)貼50%。

第十一條 居民社會醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)參考城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況,由市人民政府適時調(diào)整,逐步統(tǒng)一繳費(fèi)檔次。

具備條件的區(qū)(市)人民政府、街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)、城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織可以對居民個人繳費(fèi)給予資金扶持。

第十二條 居民社會醫(yī)療保險費(fèi)可以按照以下方式繳納:

(一)成年居民和未入學(xué)(含學(xué)前教育機(jī)構(gòu))的少年兒童,由區(qū)(市)人民政府統(tǒng)一組織,由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)和居(村)民委員會負(fù)責(zé)代收;

(二)大學(xué)生和已入學(xué)(含學(xué)前教育機(jī)構(gòu))的少年兒童,由其所在學(xué)校和學(xué)前教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收。

各區(qū)(市)人民政府可以結(jié)合本地實(shí)際,確定代收方式。

第十三條 居民個人繳納的社會醫(yī)療保險費(fèi)按年度收繳,每年9月1日至12月20日為下一年度居民社會醫(yī)療保險集中繳費(fèi)期。

第三章 社會醫(yī)療保險基金

第十四條 社會醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療保險資金、大病醫(yī)療救助資金組成,實(shí)行市級統(tǒng)籌、分級管理。來源包括:

(一)用人單位和個人繳納的社會醫(yī)療保險費(fèi);

(二)各級財(cái)政補(bǔ)貼資金;

(三)社會捐贈的資金;

(四)利息收入;

(五)其他合法收入。

基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療保險資金按職工和居民分別建賬、分賬核算。大病醫(yī)療救助資金統(tǒng)一建賬、統(tǒng)一核算。

第十五條 職工基本醫(yī)療保險基金建立統(tǒng)籌基金與個人賬戶;居民社會醫(yī)療保險基金只建立統(tǒng)籌基金,不設(shè)立個人賬戶。

第十六條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)暫按以下規(guī)定按月計(jì)入個人賬戶:

(一)在職職工35周歲以下的,按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入;

(二)在職職工35周歲及以上至45周歲以下的,按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的2.2%計(jì)入;

(三)在職職工45周歲及以上的,按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的3%計(jì)入;

(四)退休(職)人員按照本人月養(yǎng)老金的4.5%計(jì)入。其中,70周歲以下月計(jì)入額低于80元的按80元計(jì)入;70周歲及以上月計(jì)入額低于90元的按90元計(jì)入。

靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間個人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照前款第(一)、(二)、(三)項(xiàng)執(zhí)行。

個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn),由市人力資源社會保障行政主管部門按照個人賬戶計(jì)入總量不超過當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險費(fèi)籌集總量30%的原則測算確定,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后適時調(diào)整。

第十七條 個人賬戶用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用。

個人賬戶歸個人所有,滾存積累,超支不補(bǔ),可以按照規(guī)定繼承。參保人離開本市,可以將個人賬戶余額轉(zhuǎn)入新的社保關(guān)系所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu);無法轉(zhuǎn)移的,可以將個人賬戶余額一次性支付給本人。

第十八條 大病醫(yī)療保險資金來源:

(一)職工大病醫(yī)療保險資金由兩部分組成,一部分按照不超過職工個人月繳費(fèi)基數(shù)總額0.2%的標(biāo)準(zhǔn),按月從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn);另一部分按照每人每月5元標(biāo)準(zhǔn),按月從參保人個人賬戶中代扣;

(二)居民大病醫(yī)療保險資金,按照不超過當(dāng)年居民社會醫(yī)療保險費(fèi)籌資總額10%的比例,從居民社會醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)。

第十九條 大病醫(yī)療救助資金來源:

(一)財(cái)政投入。每年預(yù)算安排一定資金,由市、區(qū)(市)兩級財(cái)政按照1∶1比例分擔(dān);

(二)社會捐助和各種形式的贊助。

大病醫(yī)療救助資金堅(jiān)持以收定支的原則。

第二十條 社會醫(yī)療保險基金實(shí)行收支兩條線,納入財(cái)政專戶管理,?顚S,任何單位和個人不得擠占、挪用。

第二十一條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險預(yù)決算草案編制、社會醫(yī)療保險基金籌集和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算給付、社會醫(yī)療保險基金會計(jì)核算和個人賬戶記錄、管理等工作。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度,加強(qiáng)社會醫(yī)療保險基金收支管理,并接受審計(jì)、財(cái)政、人力資源社會保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。

第二十二條 人力資源社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)對社會醫(yī)療保險基金的收支、管理和運(yùn)營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,審核社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的社會醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案。

財(cái)政行政主管部門負(fù)責(zé)對社會醫(yī)療保險有關(guān)財(cái)務(wù)會計(jì)管理進(jìn)行監(jiān)督檢查,負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險基金的財(cái)政監(jiān)督和基金預(yù)決算草案的審核。

審計(jì)行政主管部門依法對社會醫(yī)療保險基金收入、支出和結(jié)余的情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第二十三條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年定期向社會公布參加社會醫(yī)療保險情況以及社會醫(yī)療保險基金收入、支出、結(jié)余和收益情況。

第二十四條 社會醫(yī)療保險基金收不抵支時,由市、區(qū)(市)財(cái)政給予補(bǔ)貼。

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