昨日(18日),記者從市社保局獲悉,日前自治區(qū)人社廳下發(fā)《關(guān)于完善廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)問題的通知》(以下簡稱《通知》),對(duì)北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策中的參保繳費(fèi)檔次、補(bǔ)繳政策、最高支付限額的計(jì)算等內(nèi)容進(jìn)行了修訂、補(bǔ)充。根據(jù)新政策,用人單位和個(gè)人將一律依法參加“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
記者就《通知》中涉及市民切身利益的內(nèi)容,請(qǐng)市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了權(quán)威解讀。
國家高度重視廣西沿海地區(qū)發(fā)展,明確將北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)作為西部大開發(fā)和面向東盟開放合作的重點(diǎn)地區(qū),,玉林和崇左正式加入北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū),與南寧、北海、防城港、欽州“抱團(tuán)”。隨著廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)不斷加速“同城化”進(jìn)程,我市除了在稅收減免、收費(fèi)減免等方面得到了大力支持外,很多惠及民生的利好政策同樣享受到了“同城化”帶來的紅利。
而醫(yī)保政策是市民感受最為直接的。從2015年4月起,我市(玉林市)全面實(shí)施北部灣醫(yī)保政策,與原醫(yī)保政策相比,大額醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌支付限額均有提高,門診慢性病申請(qǐng)病種也有增加。目前,北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療生育保險(xiǎn)制度“同城化”已覆蓋南寧、欽州、北海、防城港、玉林、崇左、自治區(qū)本級(jí)6個(gè)城市7個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)518.62萬人,占總參保人數(shù)的50.3%。
現(xiàn)行的北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策主要是指《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》,新下發(fā)的《通知》是對(duì)這兩個(gè)辦法的補(bǔ)充和完善。據(jù)市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,其變化的內(nèi)容主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
繳費(fèi)不再分檔,統(tǒng)一參加“統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)保
據(jù)介紹,按照原來的北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,職工醫(yī)保政策的繳費(fèi)檔次有“統(tǒng)賬結(jié)合”“單建統(tǒng)籌基金”和“住院醫(yī)療保險(xiǎn)”3個(gè)檔次,之間存在轉(zhuǎn)換難等問題。為確保參保人員的門診醫(yī)療保障,解決參保繳費(fèi)檔次之間轉(zhuǎn)換接續(xù)難的問題,《通知》明確:凡參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和個(gè)人,一律依法參加“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險(xiǎn),不再設(shè)定“單建統(tǒng)籌基金”和“住院醫(yī)療保險(xiǎn)”的參保繳費(fèi)檔次。
對(duì)于“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險(xiǎn),用人單位繳費(fèi)率為8%,個(gè)人繳費(fèi)率為2%;為參保職工建立個(gè)人賬戶,享受門診、門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫(yī)療待遇。
在特定情況下,各病種可合并計(jì)算形成最高支付限額
在實(shí)際生活中,很多慢性病患者一般都會(huì)多種病狀交錯(cuò)發(fā)生,這些患有多個(gè)門診特殊慢性病病種的參保人員用藥往往存在重疊、交叉和難以識(shí)別結(jié)算等問題!锻ㄖ芬(guī)定,對(duì)于這類參保人員,各個(gè)病種的統(tǒng)籌基金年度最高支付限額指標(biāo)原則上分開單獨(dú)計(jì)算;難以分開單獨(dú)計(jì)算的,可以合并計(jì)算使用。
市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人舉例說明,比如常見的心臟病,70%以上冠心病患者合并有高血壓,如果按照單獨(dú)病項(xiàng)報(bào)銷,冠心病最高支付限額5500元,高血壓病(高危組)最高支付限額5500元,患者藥交叉又難以單獨(dú)計(jì)算的,可合并為最高支付限額11000元。
急診留觀重新規(guī)定為兩種支付情形
急診留觀是指因病情需要,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室進(jìn)行的醫(yī)療(不轉(zhuǎn)入院治療的)。但很多時(shí)候一些急診留觀的患者最終都會(huì)轉(zhuǎn)為入院治療,在報(bào)銷時(shí)會(huì)出現(xiàn)一種重疊現(xiàn)象。因?yàn)榧痹\留觀和住院治療的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷各有各的起付標(biāo)準(zhǔn),比如,參保人員急診留觀,三、二、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 300元、200元、100元。年內(nèi)第一次住院的,三、二、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元;第二次及以上住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元。
為區(qū)分急診留觀與住院治療的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷,避免參保人支付兩次起付標(biāo)準(zhǔn)、增加病人負(fù)擔(dān),《通知》對(duì)急診留觀的結(jié)算重新規(guī)定為兩種支付情形:即參保人員符合急診留觀條件但不轉(zhuǎn)入住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按急診留觀起付標(biāo)準(zhǔn),并按住院醫(yī)療待遇規(guī)定的比例支付;參保人員符合急診留觀條件發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及從急診留觀直接轉(zhuǎn)入住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,合并計(jì)算為一次住院,按住院起付標(biāo)準(zhǔn),并按住院醫(yī)療待遇規(guī)定的比例支付。
市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人同樣舉例說明:假設(shè)一名突發(fā)急性腸胃炎患者病發(fā)到醫(yī)院就診,在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院急診觀察室治療,但沒有住院,他符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)為700元。由于三級(jí)醫(yī)院急診留觀起付標(biāo)準(zhǔn)是300元,他的醫(yī)療費(fèi)超出300元的部分(即400元)就可以按住院報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。后來在急診留觀過程中病情加劇,需要入院治療,他轉(zhuǎn)為入院治療(年內(nèi)第一次住院),符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)為1000元,他加上急診留觀費(fèi)用累計(jì)為一次住院費(fèi)用即 1700元,超出三級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)600元的部分(即1100元)就可以按住院報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。