國(guó)務(wù)院日前印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(以下簡(jiǎn)稱“意見”)，就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出明確要求。意見強(qiáng)調(diào)，各省(區(qū)、市)要于6月底前對(duì)制度整合作出規(guī)劃和部署，各統(tǒng)籌地區(qū)要于12 月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。意見明確，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
□重點(diǎn)
年底前出具體實(shí)施方案
意見表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。意見明確提出了工作進(jìn)度和責(zé)任分工。各省(區(qū)、市)要于6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，確定時(shí)間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。
不僅如此，各統(tǒng)籌地區(qū)要于12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。
個(gè)人繳費(fèi)不低現(xiàn)有水平
在籌資方面，意見提出，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各地要合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2?3年時(shí)間逐步過渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
各地要完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
住院支付比例保持75%
意見指出，各地將均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
此外，意見強(qiáng)調(diào)，整合后將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各省(區(qū)、市)要在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減、有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整。
■“六統(tǒng)一”具體要求
一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。
二要統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大地區(qū)可采取差別繳費(fèi)的辦法逐步過渡。
三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。
四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各省(區(qū)、市)在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。
五要統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。
六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。
□解讀
1為何要整合兩項(xiàng)醫(yī)保?城鄉(xiāng)分割負(fù)面作用顯現(xiàn)
2003 年和2007年，我國(guó)針對(duì)農(nóng)村人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口分別建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，但近年來隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，兩項(xiàng)制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)，存在著重復(fù)參保、重復(fù)投入、待遇不夠等問題。
“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益�！眹�(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。
目前，我國(guó)全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、醫(yī)療救助四項(xiàng)基本醫(yī)保制度。
顧雪非說，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于“三個(gè)重復(fù)”：同一區(qū)域內(nèi)，居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)。顧雪非認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項(xiàng)制度的合力，切實(shí)提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
顧雪非介紹，通過統(tǒng)一定點(diǎn)管理、整合醫(yī)保基金、整合經(jīng)辦資源、提高統(tǒng)籌層次等措施，參保居民還可以享受到城鄉(xiāng)一體化的經(jīng)辦服務(wù)。同時(shí)，制度整合后，實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。
2為何要提高繳費(fèi)比重?地方財(cái)政支出壓力較大
對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)、中國(guó)社保學(xué)會(huì)理事孫潔教授認(rèn)為，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的該意見主要意圖應(yīng)該是解決當(dāng)前一些地區(qū)相關(guān)保險(xiǎn)收不抵支和財(cái)政支出壓力較大的問題。
這次的意見明確提出，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。孫潔介紹，此前國(guó)內(nèi)曾有報(bào)告顯示，目前相關(guān)醫(yī)保收不抵支的地區(qū)已經(jīng)超百個(gè)，因此在提高財(cái)政補(bǔ)助的同時(shí)，強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，也就是提高個(gè)人繳費(fèi)比重也就勢(shì)在必行了。
得益于提高政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)比重，這次的意見也明確了逐步提高門診保障水平的要求。對(duì)此孫潔認(rèn)為很有必要，因?yàn)槟壳捌毡閬砜�，不少地方居民醫(yī)保的報(bào)銷水平都要低于職工醫(yī)保的水平。而且在此基礎(chǔ)上，職工醫(yī)保還具有職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)這一兜底機(jī)制。
孫潔分析，從理論上說要提高門診保障水平，主管部門應(yīng)在降低起付線這一普惠措施的基礎(chǔ)上，再針對(duì)少數(shù)大病人員提高報(bào)銷的封頂上限。不過她預(yù)計(jì)，受制于財(cái)力所限，恐怕很多地區(qū)可能只會(huì)在上述兩個(gè)方向上擇一加以實(shí)施。
3整合后將由誰(shuí)來主管?管理方式各地因地制宜
孫潔預(yù)測(cè)，在主管單位問題上，最終很可能以地方擁有自主裁量權(quán)，自定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門的方式來解決。2013年國(guó)務(wù)院在公布機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案時(shí)，就曾提出“整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)”。然而在這次公布的意見中，仍沒有就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后的主管單位給予明確規(guī)定。
同時(shí)，意見提出各省(區(qū)、市)要于6月底前對(duì)整合作出規(guī)劃，各統(tǒng)籌地區(qū)要于12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案的明確要求之余，孫潔認(rèn)為，這釋放出的信號(hào)就是中央已經(jīng)就這一整合默許給予了地方自主裁量權(quán)，允許地方因地制宜選擇最適合自己的管理方式。因?yàn)槠毡閬碇v，由原衛(wèi)生部門推出的新農(nóng)合制度出臺(tái)更早，而且管理也做得不錯(cuò)，但同時(shí)人社部門又是我國(guó)主要五大社會(huì)保險(xiǎn)的主管部門。
就如同目前社保費(fèi)有些地區(qū)是由人社部門負(fù)責(zé)征繳，也有些地區(qū)是由稅務(wù)部門征繳一樣，今后各地整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后的主管單位，可能有些地方由衛(wèi)計(jì)部門主管，有些地方由人社部門主管，甚至還可能有些地區(qū)繼續(xù)由兩部門共同管理。
孫潔分析，在這次的意見已經(jīng)就整合后管理范圍、體制機(jī)制乃至服務(wù)方式等多方面做出較為完善的頂層設(shè)計(jì)后，無論地方由哪個(gè)部門進(jìn)行管理，預(yù)計(jì)都不會(huì)影響政策的落地實(shí)施
