第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步建立健全我市多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2007〕 20號(hào))和省政府《關(guān)于印發(fā)江西省推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(贛府廳發(fā)[2007]31號(hào))有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本試行辦法。
第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)堅(jiān)持以下基本原則：堅(jiān)持低水平、廣覆蓋的原則;醫(yī)療保障水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng);以家庭(個(gè)人)繳費(fèi)為主、政府適當(dāng)補(bǔ)助的原則;堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)、繳費(fèi)水平與待遇水平相掛鉤的原則;堅(jiān)持以收定支、收支平衡并略有節(jié)余的原則;堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主、門診費(fèi)用適當(dāng)補(bǔ)償?shù)脑瓌t;堅(jiān)持屬地管理的原則。
第二章 保障范圍和統(tǒng)籌層次
第三條 凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(一)成年居民：未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，年齡在18周歲(含18周歲)以上的居民;
(二)未成年居民：年齡在18周歲以下的居民或年齡在18周歲以上仍在本市范圍內(nèi)全日制學(xué)校就讀的學(xué)生。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以縣(市、區(qū))為單位統(tǒng)籌，實(shí)行屬地管理。市中心城區(qū)除市以上(含市直)單位管理的大、中、小學(xué)學(xué)生、各類職業(yè)學(xué)校學(xué)生和幼兒園兒童參加市本級(jí)統(tǒng)籌外，其他居民集中在戶籍所在地參保。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集標(biāo)準(zhǔn)
第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行家庭(個(gè)人)繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助和其他籌資渠道相結(jié)合的多渠道籌資機(jī)制�；I資標(biāo)準(zhǔn)為：成年居民每人每年不低于190元，其中財(cái)政補(bǔ)助100元、個(gè)人繳費(fèi)不低于90元;未成年居民每人每年不低于90元，其中財(cái)政補(bǔ)助60元、個(gè)人繳費(fèi)不低于30元。各統(tǒng)籌地區(qū)如發(fā)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金超支，可適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
第六條 符合以下條件的城鎮(zhèn)居民，個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額補(bǔ)助：
(一)低保居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的;
(二)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)有農(nóng)墾、農(nóng)場(chǎng)、林場(chǎng)、水利困難企事業(yè)單位和城鎮(zhèn)困難大集體企業(yè)的退休職工，以及重度殘疾學(xué)生和兒童、喪失勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)重度殘疾人、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上老年人等其他特殊困難人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的;
(三)贛府廳發(fā)[2007]17號(hào)、100號(hào)規(guī)定的退役士兵，已失業(yè)又未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的。
第四章 參保繳費(fèi)辦法
第七條 成年居民和未在校就讀的未成年居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年的元月1日至12月31日。新參保居民在每年3月20日前繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，已參保居民在每年12月20日前繳納下一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保時(shí)以家庭為單位到戶籍所在地社區(qū)(居委會(huì))、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動(dòng)保障事務(wù)所或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)、登記、繳費(fèi)等手續(xù)，并提供家庭戶口原件及復(fù)印件，近期免冠彩照兩張。家庭中已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成員，憑醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放的醫(yī)療保險(xiǎn)證原件、IC卡，不再辦理參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的享受城市最低生活保障及殘疾人員，憑有關(guān)部門的有效證件辦理參保登記手續(xù)。
第八條 未成年居民中的大、中專院校、各類職業(yè)學(xué)校和中、小學(xué)校在校學(xué)生及幼兒園兒童的基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年的9月1日至次年的8月31日。以學(xué)校(幼兒園)為整體，由學(xué)校(幼兒園)憑其學(xué)籍(幼兒憑入園卡)、身份證及其復(fù)印件、近期免冠彩照兩張，在每年10月1日前統(tǒng)一到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保申報(bào)、登記、繳費(fèi)等手續(xù)。享受原公費(fèi)醫(yī)療待遇的大專院校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)，由財(cái)政直接撥付給當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)政專戶。
第九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動(dòng)保障事務(wù)所或?qū)W校參保、繳費(fèi)等手續(xù)，在30日內(nèi)辦理完結(jié)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證及IC卡，并由街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動(dòng)保障事務(wù)所或?qū)W校將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證及IC卡發(fā)放到位，自繳費(fèi)后的下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十條 已參保城鎮(zhèn)居民必須按每年規(guī)定的時(shí)間連續(xù)繳費(fèi)，不得中途退保和選擇性參保。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參(續(xù))保繳費(fèi)手續(xù)的，只能參加下一年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;已參保城鎮(zhèn)居民中斷繳費(fèi)的，續(xù)保時(shí)需補(bǔ)交中斷期間的全部繳費(fèi)，且從補(bǔ)繳費(fèi)之日下月起繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金由國(guó)家、省、市、縣(市、區(qū))財(cái)政根據(jù)實(shí)際參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)和結(jié)構(gòu)情況據(jù)實(shí)計(jì)算，并按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和比例直接劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌財(cái)政專戶。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診家庭(個(gè)人)賬戶。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中每人每年按籌資標(biāo)準(zhǔn)15%的比例劃入，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診家庭(個(gè)人)賬戶，由家庭成員共同使用，門診家庭(個(gè)人)賬戶的本金和利息歸家庭成員共同所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不得充抵下一年度參保繳費(fèi)，也不得返還現(xiàn)金。
第十三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。按籌資標(biāo)準(zhǔn)劃入門診家庭(個(gè)人)賬戶后的剩余部分作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，用于特殊慢性病病種門診、住院補(bǔ)償、未成年居民意外保險(xiǎn)。
第十四條 門診家庭(個(gè)人)賬戶的補(bǔ)償。參保家庭成員門診發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由門診家庭(個(gè)人)賬戶予以補(bǔ)償，用完為止。門診費(fèi)用的補(bǔ)償總額不得超過(guò)家庭(個(gè)人)賬戶資金總額。
第十五條 住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償：
(一)參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保居民個(gè)人按比例承擔(dān)。
(二)住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。成年居民在一個(gè)參保年度內(nèi)第一次住院分別為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)550元;第二次住院分別為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;從第三次住院開(kāi)始不設(shè)個(gè)人住院起付標(biāo)準(zhǔn)。未成年居民在一個(gè)參保年度內(nèi)第一次住院分別為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;從第二次住院開(kāi)始不設(shè)個(gè)人住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
(三)參保居民在不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的，按照以下比例承擔(dān)：
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付75%、個(gè)人承擔(dān)25%;
二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付60%、個(gè)人承擔(dān)40%;
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付40%、個(gè)人承擔(dān)60%;
省及省外醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付30%、個(gè)人承擔(dān)70%;
第十六條 特殊慢性病病種門診費(fèi)用補(bǔ)償。城鎮(zhèn)居民患有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊慢性病[惡性腫瘤、精神病、帕金森氏癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、腦癱癥、慢性支氣管炎(合并肺氣腫、肺心病)。二期以上高血壓、冠心病、糖尿病、腎移植(尿毒癥)]，可按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定程序?qū)徍宿k理特殊慢性病證。凡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的特殊慢性病種門診醫(yī)療費(fèi)，一類慢性病[惡性腫瘤、腦癱癥、精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎移植(尿毒癥)]在一個(gè)參保年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、5000元(最高限額)以下的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按40%的比例補(bǔ)償;二類慢性病[帕金森氏癥、再生障礙性貧血、慢性支氣管炎(合并肺氣腫、肺心病)、二期以上高血壓、冠心病、糖尿病]在一個(gè)參保年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、3000元(最高限額)以下的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按30%的比例補(bǔ)償。特殊慢性病種門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按本辦法第十五條規(guī)定執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診費(fèi)用由個(gè)人支付。
第十七條 對(duì)符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的參保女居民的生育進(jìn)行定額補(bǔ)助：順產(chǎn)分娩定額補(bǔ)助200元，剖腹產(chǎn)定額補(bǔ)助400元。
第十八條 住院統(tǒng)籌基金一個(gè)參保年度內(nèi)成年居民累計(jì)最高支付限額為2萬(wàn)元、未成年居民累計(jì)最高支付限額為3萬(wàn)元(包括門診規(guī)定特殊慢性病種醫(yī)藥費(fèi)用)。
第十九條 對(duì)未成年居民實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償：
(一)未成年居民因疾病或意外事故死亡的，6周歲以前按實(shí)際年齡每年(歲)1000元計(jì)算;6周歲以上由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)償金10000元，死亡補(bǔ)償金由法定受益人領(lǐng)取。
(二)未成年居民中的在校學(xué)生因校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，由自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，先沖減門診家庭(個(gè)人)賬戶，沖減后的不足部分按本辦法規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例補(bǔ)償，一個(gè)參保年度內(nèi)最高累計(jì)支付限額為3000元。
第二十條 有下列情形之一的，參保居民的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償:
(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌藥品目錄范圍以外的藥品費(fèi)用;
(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用;
(三)工傷(含職業(yè)病)醫(yī)療費(fèi)用;
(四)未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)自行外出就醫(yī)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用;
(五)交通事故、自殺、自殘、自傷、酗酒、打架斗毆，違法犯罪行為所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用;
(六)能獲得民事賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用。
第二十一條 建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)超過(guò)最高支付限額以上的醫(yī)藥費(fèi)用給予補(bǔ)助。具體辦法另行制定。
第六章 基金管理和費(fèi)用結(jié)算
第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付由各級(jí)勞動(dòng)保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)列帳、�？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡�(gè)人不得擠占挪用。
第二十三條 成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理委員會(huì)，由勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、物價(jià)、教育、審計(jì)、監(jiān)察等部門及有關(guān)專家和代表組成，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年向基金監(jiān)督管理委員會(huì)匯報(bào)一次基金收支使用情況，主動(dòng)接受監(jiān)督。
第二十四條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按本辦法規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付可補(bǔ)償部分，參保居民支付個(gè)人應(yīng)自付部分。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月30日前將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算相關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行再次審核，并于每月15日前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算上月醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)際撥付醫(yī)療費(fèi)用為應(yīng)撥付醫(yī)療費(fèi)用的90%，預(yù)留10%的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法執(zhí)行。
第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按照“總量控制，多種結(jié)算方式并用”的原則，采取服務(wù)單元、服務(wù)項(xiàng)目、單病種結(jié)算等綜合方式。具體結(jié)算辦法另行制定。
第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)息辦法計(jì)息。
第七章 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》及勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》(勞社部發(fā) [2007]37號(hào))、《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療診療項(xiàng)目范圍(試行)》、《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍支付標(biāo)準(zhǔn)(試行)》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度。要本著就近就醫(yī)、方便就醫(yī)和減少就醫(yī)成本的原則，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查和確定按《江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(贛勞社醫(yī)[2007]28號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保居民就醫(yī)時(shí)應(yīng)首先在所在街道(社區(qū))的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治，需要轉(zhuǎn)診時(shí)，可由下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，病情相對(duì)穩(wěn)定后，也可轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。確因病情需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的，須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，未辦理轉(zhuǎn)外審批手續(xù)到外地醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。急診、搶救病人可以在就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，但應(yīng)當(dāng)由家屬憑急診住院證明及相關(guān)資料等在5個(gè)工作日內(nèi)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。常駐外地和異地居住的參保居民有關(guān)管理及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療用藥目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定，為參保居民提供及時(shí)、優(yōu)質(zhì)和規(guī)范的服務(wù)。要嚴(yán)格執(zhí)行合理檢查、合理用藥的原則，各種自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目必須事先經(jīng)參保居民本人或家屬同意并簽字。嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，控制醫(yī)療費(fèi)用，要將各種檢查、治療及用藥情況在規(guī)定的憑證上記錄，提供詳細(xì)費(fèi)用清單，接受參保居民及有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。凡亂用藥、亂檢查、亂收費(fèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一律由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)。
第三十條 住院和規(guī)定項(xiàng)目?jī)?nèi)的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、特殊材料需先經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提出意見(jiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后方可進(jìn)行或使用。特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、特殊材料有關(guān)管理及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。
第三十一條 建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)操作。
第八章 組織領(lǐng)導(dǎo)
第三十二條 成立由市政府領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，由勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、教育、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)、公安、審計(jì)、監(jiān)察等部門組成的宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。各縣(市、區(qū))和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))也要建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，以切實(shí)加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)。
第三十三條 成員單位職責(zé)為：
(一)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和組織實(shí)施，負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌基金的監(jiān)督;
(二)財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好國(guó)家、省、市、縣(市、區(qū))四級(jí)參保資金的籌集、安排和撥付工作;
(三)衛(wèi)生行政部門加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù);
(四)民政及殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)做好低保、殘疾居民的參保工作;
(五)教育行政部門要做好在校學(xué)生參保宣傳，協(xié)助做好登記、繳費(fèi)工作;
(六)食品藥品監(jiān)督部門要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品質(zhì)量監(jiān)管;
(七)物價(jià)部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)督和檢查;
(八)公安部門要配合開(kāi)展城鎮(zhèn)居民調(diào)查工作;
(九)審計(jì)部門要定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì);
(十)監(jiān)察部門要定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督。
第三十四條 加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。各級(jí)政府要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動(dòng)保障工作平臺(tái)建設(shè)，增配工作人員，以適應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作需要。按照與工作成效掛鉤的原則，解決必需的工作經(jīng)費(fèi)和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，并列入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算。
第九章 考核獎(jiǎng)懲
第三十五條 宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行考核，對(duì)工作中作出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人，建議政府給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)弄虛作假、貪污、挪用統(tǒng)籌基金，造成惡劣影響的，視情節(jié)輕重，對(duì)責(zé)任者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法處理。
第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)政策規(guī)定與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并依照協(xié)議內(nèi)容對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員進(jìn)行考核。
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，對(duì)單位依據(jù)醫(yī)方、保方雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議進(jìn)行違約處罰，信用等級(jí)降低一個(gè)檔次;拒不整改或整改無(wú)效的，取消其定點(diǎn)資格;對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。
(一)不按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的;
(二)不遵守診療規(guī)范、推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意檢查的。醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證登記診治而補(bǔ)助費(fèi)用，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的;
(三)不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，虛開(kāi)發(fā)票，造成統(tǒng)籌基金損失的。未征得患者本人或家屬簽名同意，發(fā)生了統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用的;
(四)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
第三十八條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民有下列行為之一的，除向其追回已補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予批評(píng)，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
(一)將本人醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的;
(二)開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方、冒領(lǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告，利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)出藥品進(jìn)行非法倒賣的;
(三)因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療費(fèi)用不能補(bǔ)償而無(wú)理取鬧的;
(四)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
第十章 附則
第三十九條 因突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不列入本試行辦法之內(nèi)。
第四十條 本試行辦法相關(guān)配套文件由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門另行制定。
第四十一條 本試行辦法由宜春市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十二條 本試行辦法自2009年1月1日起施行。2007年4月16日宜春市人民政府制訂的《宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》同時(shí)廢止。
