深圳醫(yī)保有點不合理?社保局:正在制定新方案
“參保人到定點醫(yī)保藥店買些常見藥,如川貝枇杷膏等,為什么一定要醫(yī)生開處方?”“醫(yī)保納入個人賬戶比例能否提高?”“稍微效果好一點的藥稍貴的藥就不能刷醫(yī)保,能否擴大醫(yī)保藥品目錄和診療項目?”“深圳目前醫(yī)保結(jié)余較多,能否將慢性肝炎、慢性咽喉炎、支氣管炎、哮喘等疾病納入門診大病?”
近日有網(wǎng)友在深圳某網(wǎng)站以《深圳醫(yī)保,不得不說的話》為題對部分醫(yī)保政策提出了質(zhì)疑和改進(jìn)建議,市人力資源和社會保障局對網(wǎng)友的問題一一進(jìn)行了回復(fù)。
據(jù)了解,深圳目前對于藥店購處方藥個人賬戶無最低積累額要求;建立地方補充醫(yī)療保險制度,使得參保人可比國內(nèi)其他城市的參保人多享受數(shù)百種地方補充醫(yī)保藥品目錄;門診大病待遇擴展到全病種,參保人的醫(yī)保待遇近年不斷提高。此外,我市正在加緊研究制定重特大疾病補充醫(yī)療保險方案,參保人使用的基本醫(yī)保目錄外的昂貴的自費藥品,有望逐步通過商業(yè)補充保險給予報銷。
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藥店購處方藥個人賬戶無最低積累額要求
“參保人到定點醫(yī)保藥店買些常見藥,如川貝枇杷膏等,為什么一定要醫(yī)生開處方?”在《深圳醫(yī)保,不得不說的話》中,網(wǎng)友第一個問題就是“希望能對憑處方到藥店買處方藥的規(guī)定進(jìn)行修訂。”
市人力資源和社會保障局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示:“藥品是特殊商品,一般人對藥品的治療適應(yīng)癥、功能主治、危害毒性等知識欠缺,沒有醫(yī)生指導(dǎo)下的自我藥療行為存在一定的風(fēng)險,因此世界各國對于個人自主購藥都是有嚴(yán)格規(guī)定的!
因此,我市醫(yī)保政策鼓勵“先就醫(yī),再購藥”,規(guī)范“未就醫(yī),就購藥”。具體規(guī)定是:一、參保人在定點零售藥店購買處方藥,必須嚴(yán)格按照國家規(guī)定持醫(yī)生處方。參保人持有醫(yī)生處方可在定點零售藥店購買處方藥,只要個人賬戶的余額足夠支付當(dāng)次藥費即可,個人賬戶無最低積累額的要求;二、參保人沒有醫(yī)生處方,自行在定點零售藥店購買非處方藥,其個人賬戶余額應(yīng)超過最低積累額。
為什么要對無醫(yī)生處方自行購買非處方藥行為,設(shè)定個人賬戶最低積累額?市人力資源和社會保障局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋說,我國的基本醫(yī)療保險制度形式之一是“統(tǒng)賬結(jié)合”,即設(shè)立大病統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金來為參保人提供基本醫(yī)療保障。個人賬戶主要用于支付小額醫(yī)療費用(門診普通醫(yī)療費用),大病統(tǒng)籌基金主要用于支付大額醫(yī)療費用(住院醫(yī)療費用)。個人賬戶雖然在名義上歸屬“個人”,但并不是個人可以隨意支配的儲蓄賬戶,因此參保人使用時也應(yīng)符合醫(yī)療保險制度的規(guī)定,做到不患病的時候個人賬戶逐步積累,患病的時候個人賬戶有錢支付醫(yī)療費用。
此外,我市個人賬戶與統(tǒng)籌基金之間有通道,有必要對個人賬戶自主購藥適當(dāng)約束。該負(fù)責(zé)人說:“1996年起,我市在個人賬戶和大病統(tǒng)籌基金之間建立通道。參保人個人賬戶用完,個人先自付一定金額,之后可以享受大病統(tǒng)籌基金高比例報銷的待遇。目前統(tǒng)籌基金對門診超支費用的報銷比例為70%,70歲以上參保人員80%。該政策大大提高了門診保障水平,但對個人賬戶的監(jiān)管提出更高要求。”
醫(yī)保納入個人賬戶比例能否提高?
按現(xiàn)行政策,我市醫(yī)保繳費是個人按照繳費工資的2%繳,單位按照6.2%繳,其中只有5%到5.6%計入個人賬戶余額,剩下的2.6%到3.2%被納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。網(wǎng)友認(rèn)為“納入統(tǒng)籌基金的比例太高,普通參保人難以享受到,醫(yī)保納入個人賬戶比例能否提高?”
市人力資源和社會保障局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱:目前我市在職職工參加基本醫(yī)保一檔的繳費比例為用人單位6%,個人2%,劃入個人賬戶基本原則是年齡大,劃入個賬的比例高。具體比例如下:45歲以下5%劃入個賬,45歲以上5.6%劃入個賬。因此按照這個比例計算,45歲以下在職職工劃入個賬的比例占其當(dāng)月繳交基本醫(yī)保費的62.5%,45歲以上在職職工劃入個賬比例占其當(dāng)月繳交基本醫(yī)保費的70%。社會醫(yī)療保險是一種互助共濟(jì)的保障制度,而最能夠發(fā)揮風(fēng)險分擔(dān)功能的是統(tǒng)籌基金而非個人賬戶。
該負(fù)責(zé)人說:“從上述數(shù)據(jù)可見,我市參加基本醫(yī)保一檔的職工當(dāng)月繳交的醫(yī)保費中,大部分進(jìn)入了個人賬戶,只有少部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金。而實際上,個人賬戶的保障作用是有限的,大部分的醫(yī)療費用仍然是通過統(tǒng)籌基金提供保障的。住院費用中90%由統(tǒng)籌基金支付,門診費用中統(tǒng)籌基金也發(fā)揮了重要的作用:我市醫(yī)保政策規(guī)定,一個醫(yī)保年度內(nèi)個人賬戶使用完畢后個人自付的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超過市上年度在崗職工平均工資5%的,超過部分由統(tǒng)籌基金支付70%。此外,基本醫(yī)保一檔參保人門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查的合規(guī)費用中統(tǒng)籌基金支付80%,門診大病人員的特定門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付90%,基本醫(yī)保一檔參保人社康發(fā)生的合規(guī)費用中統(tǒng)籌基金支付30%!
他說,考慮到個人賬戶的實際使用效果及在管理中出現(xiàn)的種種問題,已有專家提出取消個人賬戶。因此個人賬戶的劃入比例應(yīng)維持在合理范圍,不應(yīng)一味追高,否則社會醫(yī)療保險將因統(tǒng)籌基金不足而喪失互助共濟(jì)的保障功能。
昂貴自費藥有望通過商業(yè)補充險報銷
針對網(wǎng)友提出的“醫(yī)保藥品目錄和診療項目目前太狹隘,稍微效果好一點的藥稍貴的藥就不能刷醫(yī)保,能否擴大醫(yī)保藥品目錄和診療項目?”市人力資源和社會保障局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人說,按照國家規(guī)定,基本醫(yī)保目錄由國家統(tǒng)一制定,各省可以在小范圍內(nèi)進(jìn)行增補,各市均無對目錄的調(diào)整權(quán)限,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的醫(yī)保目錄。對于層出不窮的新藥,國家和省無法做到實時篩選增補,只能在每次目錄調(diào)整時進(jìn)行統(tǒng)一增補。
多年來,我市建立了地方補充醫(yī)療保險制度,有地方補充醫(yī)療保險藥品和診療目錄,使得參保人在享受國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄的基礎(chǔ)上,可比國內(nèi)其他城市的參保人多享受數(shù)百種地方補充醫(yī)保藥品目錄。對于沒有被基本醫(yī)保目錄納入的療效確切、群眾有需求、醫(yī);鹉軌虺惺艿乃幤泛驮\療項目,通過納入我市地補藥品和診療目錄的方式給予解決。比如近期我市就將赫賽汀等5種治療惡性腫瘤的自費藥品納入地補藥品目錄。
該負(fù)責(zé)人透露,國家已經(jīng)對于重特大疾病的保障問題做出了制度設(shè)計,要求各地建立重特大疾病補充醫(yī)療保險制度,通過購買商業(yè)保險的方式,來解決基本醫(yī)保目錄外的高額醫(yī)療費用保障問題。我市正在加緊研究制定重特大疾病補充醫(yī)療保險方案,參保人使用的基本醫(yī)保目錄外的昂貴的自費藥品,有望逐步通過商業(yè)補充保險給予報銷。
門診大病待遇擴展到全病種
網(wǎng)友提出:“深圳目前的門診大病才包含7種,深圳目前醫(yī)保結(jié)余較多,能否將慢性肝炎、慢性咽喉炎、支氣管炎、哮喘等疾病納入門診大病?”
對此,市人力資源和社會保障局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,2011年之前,我市將門診大病分為兩類:第一類門診大病包括高血壓、冠心病、慢性心功能不全、糖尿病等14種;第二類門診大病包括慢性腎功能不全(尿毒癥期)門診透析、器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療)、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療等。
2011年后,我市將第一類門診大病待遇擴展到全病種和基本醫(yī)保一檔全體參保人,即取消了第一類門診大病病種的認(rèn)定,基本醫(yī)保一檔參保人一個醫(yī)保年度內(nèi)只要個人賬戶不足支付后個人自付的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超過市上年度在崗職工平均工資5%的,均可享受超過部分由統(tǒng)籌基金支付70%(70歲以上人員支付80%)的待遇。這不是取消門診大病待遇,而是在保留原有待遇的基礎(chǔ)上將受益面擴大;目前我市保留了原第二類門診大病的管理方式,并將原第二類門診大病的病種范圍擴大,在原有病種基礎(chǔ)上,將血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血、顱內(nèi)良性腫瘤等4類的?崎T診治療費用納入門診大病待遇。
因此,我市門診大病待遇是逐步提高的。這也意味著除了7種“門診大病”,慢性肝炎、慢性咽喉炎、支氣管炎、哮喘等慢性病,看門診的時候個人賬戶的錢用完了,費用超過我市上年度在崗職工平均工資5%的(目前這一“門檻”是3131元),可以享受70%的社保記賬。