業(yè)內人士解讀社會醫(yī)療保險待遇享受政策
“新的社會醫(yī)療保險辦法實施后，參保人員可以享受哪些待遇?”10月17日，本報對業(yè)內人士結合實際案例解讀《青島市社會醫(yī)療保險辦法》進行了報道，而后不少讀者撥打本報熱線詢問政策變化后可以享受的待遇，為此，記者詳詢了平度市人社局副局長張明波，他告訴記者，社會醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療救助待遇。據(jù)介紹，三項待遇合計，參保人年最高保障額度普遍提高10萬以上，年最高保障額度達90多萬。
案例一：
王女士撥打本報熱線咨詢：新的社會醫(yī)療保險辦法實施后，參保人員可以享受哪些待遇?
答：社會醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療救助(包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫(yī)療救助)待遇。一個年度內，職工和居民社會醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為 20萬元和18萬元;大病醫(yī)療保險資金最高支付限額為 60萬元;大額救助最高支付限額為 10萬元，特藥特材救助暫不設最高支付限額。
案例二：
“我多年來一直參加新農合，身體不好，經(jīng)常住院，并且辦理了大病門診。如果我明年參加居民醫(yī)保，請問住院和大病門診還有起付線嗎?”
答：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院和門診大病醫(yī)療費用設立起付標準。一、二、三級定點醫(yī)療機構起付標準分別為 200元、500元、800元，社區(qū)定點醫(yī)療機構起付標準按照一級定點醫(yī)療機構執(zhí)行。參保人住院治療，在一個年度內第一次住院的，起付標準按照100%執(zhí)行;第二次住院的，起付標準按照50%執(zhí)行;第三次及以上住院的，起付標準統(tǒng)一按照100元執(zhí)行。參保人門診大病治療，在一個年度內負擔一個起付標準。
案例三：
“我退休八年了，聽說醫(yī)療保險在住院報銷方面出了新政策，是嗎?”
答：是。城鎮(zhèn)職工參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內醫(yī)療費用，起付標準以上，年度累計在4萬元以下的部分，在退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%，退休(職)后支付比例分別為95%、94%、93%;年度累計4萬元以上的部分，退休(職)前統(tǒng)一支付比例為 95%，退休(職)后統(tǒng)一支付比例為97%。
案例四：
“我是新安苑小區(qū)的老王，今年53歲了 ，我可能要住院進行心臟病手術治療。請問住院費報銷比例是多少?”
答：居民社會醫(yī)療保險參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構住院，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%;少年兒童和大學生支付比例分別為 90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)住院，支付比例提高5個百分點。
案例五：
“我父親、母親分別參加了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。兩人前幾年身體不好，都辦理了門診大病。想問一下社會醫(yī)療保險門診大病的報銷比例是多少?”
答：參保人一個年度內在定點醫(yī)療機構發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內門診大病醫(yī)療費用，起付標準以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：
(一)職工社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構支付比例分別為90% 、88% 、86%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為50%;在社區(qū)定點醫(yī)療機構支付比例為92%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為70%;
(二)居民社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為 75% 、65%、55%;少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%。在社區(qū)定點醫(yī)療機構，支付比例按照一級定點醫(yī)療機構執(zhí)行。成年居民在實行基本藥物制度的社區(qū)定點醫(yī)療機構使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予支付。
案例六：
周女士和她的對象分別參加了職工醫(yī)保和新農合，詢問在門診看病拿藥還能報銷嗎?
答：參保人在社區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：
(一)職工社會醫(yī)療保險參保人，支付比例為60%，一個年度內最高支付1120元;(二)居民社會醫(yī)療保險參保人，一檔繳費的成年居民支付比例為50%，一個年度內最高支付720元;二檔繳費的成年居民及少年兒童支付比例為40%，一個年度內最高支付300元;大學生支付比例為70%，暫不設最高支付限額。職工和居民社會醫(yī)療保險參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。
周女士可以按照職工醫(yī)保享受待遇，其對象可以按照居民醫(yī)保享受待遇。
案例七：
“我父親患有高血壓腦梗塞多年，每年治療花錢不少。聽說新的社會醫(yī)療保險辦法還有大病救助，能給介紹一下詳細政策嗎?”
答：參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的同時，在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用;(二)基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄外治療必需的醫(yī)療費用;(三)基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄最高費用限額以上治療必需的醫(yī)療費用。
符合上述規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療救助資金按照以下標準支付：
符合第(一)項的醫(yī)療費用納入特藥特材救助，支付比例為70%;符合第(二)、(三)項的醫(yī)療費用以及第(一)項個人按照比例負擔的醫(yī)療費用納入大額救助。大額救助起付標準為5萬元，一個年度內累計超出起付標準以上的部分，支付比例為60%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個年度內大額救助最高支付10萬元。
案例八：
“我是參加新農合的，明年參加居民社會醫(yī)療保險后，原來的新型農村合作醫(yī)療卡還能不能用?”
答：原來的新農合卡將不能使用。市人力資源和社會保障部門將協(xié)調負責制發(fā)卡的銀行，在1月1日前為參保人員及時制發(fā)“青島市社會保障卡”，保證參保人員就診使用。
平度市“青島市社會保障卡”的制作、發(fā)放和日常運行維護等經(jīng)辦服務工作，由市社會保險經(jīng)辦機構委托社會保障卡合作銀行具體承辦。有關這方面的業(yè)務，參保人員可撥打市政務服務熱線電話12345和發(fā)卡銀行客戶服務熱線電話：95588;農業(yè)銀行：95599;中國銀行95566;交通銀行：95559;青島銀行：96588;建設銀行：95533)進行聯(lián)系。
目前，《辦法》還有許多配套的規(guī)定尚未正式出臺。廣大參保群眾如果有需要咨詢的事情，可以撥打如下咨詢電話：平度市職工醫(yī)療保險管理中心：88366716，88369172。平度市農村合作醫(yī)療管理中心：87367812，87360760。另外，也可以登錄平度市人力資源和社會保障局網(wǎng)站，網(wǎng)址：http://www.pd12333.gov.cn/，在“政策法規(guī)”板塊查閱相關政策。
