15種病納入醫(yī)保單病種結(jié)算 患者會少花多少錢
市人力社保局以突發(fā)急性單純性闌尾炎為例，對患者個人支出的變化進行比較
重慶晨報訊 記者 雍黎 實行單病種結(jié)算與以前就醫(yī)治療費用有什么區(qū)別，該如何與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用?昨日，市人力社保局進行了政策解讀，并以急性單純性闌尾炎為例對費用進行比較。
醫(yī)療保險單病種結(jié)算是指參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的人員，在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療中以某病種一次完整住院診治過程為計價單位，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員分別按病種定額的一定比例支付給定點醫(yī)療機構(gòu)的一種結(jié)算方式。
目前全市所有二級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行單病種結(jié)算，三級和一級定點醫(yī)療機構(gòu)可自愿申請執(zhí)行。單病種的醫(yī)療費用包括患者住院期間所發(fā)生的各項醫(yī)藥費用支出，不過床位費超標部分、空調(diào)費、陪伴費等按醫(yī)保政策規(guī)定應由參保人員自費的費用，以及特殊一次性醫(yī)用材料超過醫(yī)療保險限額以上的費用不在單病種費用內(nèi)。
單病種結(jié)算定額由各區(qū)縣人力社保部門在市物價等部門制定的單病種收費標準內(nèi)，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上年度這一病種實際醫(yī)療費用情況提出醫(yī)療保險結(jié)算定額方案，征求衛(wèi)生計生、財政等部門意見后，與醫(yī)院談判確定。
案例解析>
參保人員因單病種在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)治療后，其發(fā)生的醫(yī)療費用是如何組成的，與以前的方式相比有什么區(qū)別呢?
市人社局以一名30歲的男性患者，突發(fā)急性單純性闌尾炎，在縣醫(yī)院(二級)住院手術治療為例來說明。醫(yī)院診斷后認為，患者病情明確，無并發(fā)癥，決定納入單病種結(jié)算。病種物價規(guī)定的收費標準為：3600元。醫(yī)院上年度實際的費用為3000元(其中屬于醫(yī)保費用2600元，不屬于醫(yī)保的自費400元)，縣社保局與醫(yī)院談判后確定醫(yī)保結(jié)算標準為3300元。
1
如患者參加職工醫(yī)保：基金支付2871 元(3300×87%)，個人應支付429元(3300-2871)。原政策報銷，醫(yī)保基金支付1879.2元【(2600-440)×87%】，個人應承擔1120.8元(3000-1879.2)。采用單病種結(jié)算后，個人減少支出691.8元。
2
如患者參加居民醫(yī)保(一檔)：基金支付1980元(3300×60%)，個人支付1320元(3300-1980)。原政策報銷：基金支付1380元【(2600-300)×60%】，個人支付1620元(3000-1380)。采用單病種結(jié)算后，個人減少支出300元。
3
如患者是居民醫(yī)保的未成年人：基金支付2145 元(3300×65%)，個人支付1155元(3300-2145)。原政策報銷：基金支付1495元【(2600-300)×65%】，個人支付1505元【3000-1495】。采用單病種結(jié)算后，個人減少支出350元。
4
如患者是居民醫(yī)保的大學生：基金支付2310元(3300×70%)。個人支付990元(3300-2310)。原政策報銷，基金支付1610元【(2600-300)×70%】，個人支付1390元(3000-1610)。采用單病種結(jié)算后，個人減少支出400元。
參保人員因單病種在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)治療后，其發(fā)生的醫(yī)療費用，按以下比例承擔和支付。
項目職工醫(yī)保 居民醫(yī)保
在職退休一檔 二檔
一級10%5%20% 15%
二級13%5%40% 35%
三級15%5%60%55%
納入醫(yī)保單病種結(jié)算的15種病
○肛周膿腫
○股骨頸骨折
○老年性白內(nèi)障
○股骨骨折內(nèi)固定取出術
單病種在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)治療后，其發(fā)生的醫(yī)療費用將比原來少
○鎖骨骨折內(nèi)固定
○髕骨骨折內(nèi)固定取出術
○新生兒病理性黃疸
○急性單純性闌尾炎
○計劃性剖宮產(chǎn)
○胃食管反流病藥物治療
○病毒性心肌炎藥物治療
○子宮肌瘤
○急性化膿性闌尾炎
○自然臨產(chǎn)陰道分娩
○混合痔
