從市人力社保局獲悉，新修訂的《義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)從7月1日起正式實(shí)施。
據(jù)了解，新修訂的《辦法》共9章57條，新增了特殊病種門診起付標(biāo)準(zhǔn)、惡性腫瘤特殊病種人員目錄外藥品的本地定點(diǎn)醫(yī)院門診報(bào)銷、重特大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、非義戶籍配偶及子女參保、參保人員允許間斷等9項(xiàng)內(nèi)容;調(diào)整完善了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普通門診報(bào)銷比例、住院起付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)用材料限額內(nèi)的自付比例、最高支付限額，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大額醫(yī)療補(bǔ)助、中斷補(bǔ)繳、個(gè)帳劃入、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高限額及轉(zhuǎn)院登記規(guī)范和政策銜接等17項(xiàng)內(nèi)容。
可以說(shuō)，同原先的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法相比，新修訂的《辦法》具有保障體系更加完善、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌更加深入、待遇水平更加合理、醫(yī)保就醫(yī)更加規(guī)范等特色和亮點(diǎn)。
【亮點(diǎn)一】
“1+1”醫(yī)療保障新模式，從制度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇的全覆蓋
新修訂的《辦法》，將大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助整合納入到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助與企事業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合并建立了職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，建立了重特大疾病醫(yī)療補(bǔ)助，最終形成了以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的“1+1”醫(yī)療保障新模式。從制度上實(shí)現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌以及重特大疾病醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)保待遇的全覆蓋，在一定程度上解決了部分“因病致貧”的生活困難人員的醫(yī)療保障問(wèn)題。
同時(shí)，《辦法》中取消了大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度，但保留了大額醫(yī)療補(bǔ)助5萬(wàn)元額度，把職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌最高支付限額從原來(lái)的18萬(wàn)元提高至23萬(wàn)元，并把歷年結(jié)余的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金劃回到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用。
【亮點(diǎn)二】
城鄉(xiāng)統(tǒng)籌更深入，允許職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)間斷并優(yōu)化折算方法
原政策規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)需連續(xù)繳納，不得中斷，參保人員退休時(shí)其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限滿25年的，可享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;不足年限的，可由本人以上年度省平均工資100%為繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行補(bǔ)繳。
新修訂的《辦法》允許參保人員間斷，在退休時(shí)其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)滿25年的，可享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;不足年限的，由本人以上年度省平均工資80%為繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行一次性補(bǔ)繳。
同時(shí)，新修訂的《辦法》還對(duì)折算方法進(jìn)行優(yōu)化。原政策規(guī)定連續(xù)繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額繳費(fèi)可按年限折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，新政策調(diào)整為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)繳費(fèi)額，可按規(guī)定折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，使小額繳費(fèi)也可折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，提高了政策銜接的科學(xué)性。
【亮點(diǎn)三】
幅度大范圍廣，調(diào)整普通門診報(bào)銷待遇、住院起付標(biāo)準(zhǔn)等
新修訂的《辦法》對(duì)一些報(bào)銷比例、額度的調(diào)整幅度還是挺大的。
★普通門診的報(bào)銷待遇調(diào)整
在門診報(bào)銷比例提高的基礎(chǔ)上，設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一的普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診待遇：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的累計(jì)門診醫(yī)療費(fèi)用，100元(含)以下由本人自付，100元以上1100元(含)以下按鎮(zhèn)街中心衛(wèi)生院52%(其中一般診療費(fèi)按70%比例支付)、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)18%比例支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額參保人員門診待遇與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致;小額參保人員累計(jì)門診醫(yī)療費(fèi)用在100元以上900元(含)以下與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例一致。
★參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的按人員類別設(shè)立統(tǒng)一調(diào)整為按醫(yī)院等級(jí)設(shè)立，鎮(zhèn)街中心衛(wèi)生院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，本地其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，本地三級(jí)甲等綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元，市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1500元，年度內(nèi)兩次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算。
★職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍調(diào)整
增加了惡性腫瘤特殊病種人員在本地定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上目錄外化療藥物和靶向治療藥品費(fèi)用按50%的比例支付;職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外住院自付10%(未辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)除外)，費(fèi)用由基金補(bǔ)助90%調(diào)整為經(jīng)備案的按50%支付;取消臨床用血自費(fèi)部分、醫(yī)療年度內(nèi)第二次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。
★參保人員年度內(nèi)最高可享受的報(bào)銷額度調(diào)整
小額參保人員最高限額由8萬(wàn)元提高至9萬(wàn)元(含基本特殊病種門診費(fèi)用);大額參保人員最高限額由17萬(wàn)元提高至18萬(wàn)元;職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額由18萬(wàn)元提高至23萬(wàn)元。同時(shí)，參保人員年度內(nèi)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷額度后患重特大疾病的參保人員，再按對(duì)應(yīng)報(bào)銷比例進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)助，也就是說(shuō)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)小額參保人員、大額參保人員和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員除外)所有險(xiǎn)種的合計(jì)最高報(bào)銷限額分別由原來(lái)的20萬(wàn)元、40萬(wàn)元、55萬(wàn)元提高至37萬(wàn)元、60萬(wàn)元、71萬(wàn)元。
★外來(lái)務(wù)工人員配偶及子女的醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整
與參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三年以上人員共同在本市生活的非本市戶籍配偶及子女，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。非本市戶籍參保人員財(cái)政不予補(bǔ)助，由本人全額繳納。
★轉(zhuǎn)外就醫(yī)住院的報(bào)銷政策調(diào)整
經(jīng)備案轉(zhuǎn)院(限金華、杭州、上海三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他協(xié)議化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu))發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人需先自付10%后按規(guī)定報(bào)銷，未經(jīng)備案的個(gè)人先自付20%;經(jīng)備案到上述以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人先自付20%，未經(jīng)備案的個(gè)人先自付30%。
【亮點(diǎn)四】
優(yōu)化便民服務(wù)，實(shí)現(xiàn)就診卡和社會(huì)保障卡的“雙卡合一”
據(jù)了解，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦行為，新修訂的《辦法》完善了醫(yī)保經(jīng)辦部門職責(zé)、兩定單位醫(yī)保管理、參保人員就醫(yī)行為監(jiān)管、“一站式”即時(shí)結(jié)算和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)等內(nèi)容。
同時(shí)，為促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)更加便捷，新修訂的《辦法》在便民服務(wù)上進(jìn)行了提升和優(yōu)化，真正做到急參保人員所急。比如，實(shí)行就診卡和社會(huì)保障卡的“雙卡合一”;職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種由每?jī)稍录袑徟淮蝺?yōu)化為現(xiàn)場(chǎng)審核;取消異地急診住院需加蓋急診章的規(guī)定;延長(zhǎng)了轉(zhuǎn)院登記手續(xù)可補(bǔ)辦時(shí)間，由5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦延長(zhǎng)至7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦;增加了外派人員允許辦理探親出差登記、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保繳費(fèi)實(shí)行銀行代扣;允許既往連續(xù)三年及以上參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾，因特殊原因未能參保當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦。同時(shí)，允許新入義烏戶籍人員和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷人員及時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
