道路交通事故責(zé)任糾紛案件占據(jù)著基層法院侵權(quán)責(zé)任糾紛受案的絕大部分比例。實(shí)踐中，這類案件主要有以下特點(diǎn)：一是當(dāng)事人數(shù)量一般較多;二是爭(zhēng)議事項(xiàng)較多(主要針對(duì)事故責(zé)任劃分、不同傷殘鑒定意見(jiàn)的取舍、賠償標(biāo)準(zhǔn)、超醫(yī)保用藥的承擔(dān)、免責(zé)條款的效力、保險(xiǎn)責(zé)任范圍等);三是不同法院甚至同一法院不同審判庭對(duì)爭(zhēng)議事項(xiàng)的認(rèn)識(shí)及裁決差異較大;四是審理時(shí)間較長(zhǎng)(常須經(jīng)過(guò)重新鑒定);五是不同地區(qū)法院的調(diào)解結(jié)案率差異很大;六是上訴率高、改判率高。
首先，上位法優(yōu)先。《交強(qiáng)險(xiǎn)條款》第十九條規(guī)定了保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)按照“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行核定賠償金額，但其為中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)制定，經(jīng)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)，性質(zhì)上最多屬于部門(mén)規(guī)章，效力明顯低于《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》和《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》，而《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》和《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》均未對(duì)醫(yī)療費(fèi)的賠償作任何限制，即憑醫(yī)療費(fèi)發(fā)票賠付。同時(shí)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條第一款規(guī)定：醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。即人民法院應(yīng)當(dāng)依據(jù)治療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)收款憑證確定受害人的醫(yī)療費(fèi)用。雖然保險(xiǎn)公司會(huì)通過(guò)申請(qǐng)重新鑒定確定受害人治療費(fèi)用中超醫(yī)保醫(yī)藥的實(shí)際數(shù)額，但卻沒(méi)有證據(jù)反駁該治療及用藥的必要性和合理性，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證不能的后果，即推定治療機(jī)構(gòu)的治療和用藥符合受害人傷情恢復(fù)的實(shí)際需要，具有必要性和合理性。
其次，保險(xiǎn)公司不履行監(jiān)督義務(wù)責(zé)任自負(fù)。受害人受傷后被送入醫(yī)院接受治療，如何治療，用什么藥，是醫(yī)院和醫(yī)生根據(jù)受害人的傷情確定的，此為醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)，非受害人和投保了所能知曉和掌控的。相反，保險(xiǎn)公司作為專業(yè)理賠機(jī)構(gòu)，明知醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)保用藥，其在接到事故報(bào)案后，有義務(wù)提醒和監(jiān)督醫(yī)院的用藥，對(duì)不合理的用藥應(yīng)及時(shí)提出異議，并負(fù)責(zé)與醫(yī)院進(jìn)行交涉，因保險(xiǎn)公司不履行監(jiān)督義務(wù)而超出醫(yī)保用藥范圍的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠償。
再次，超醫(yī)保用藥不賠的免責(zé)條款無(wú)效。保險(xiǎn)合同附帶條款約定的超醫(yī)保用藥不賠條款系典型格式條款，《合同法》第三十九條明確規(guī)定了提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，而“超醫(yī)保醫(yī)藥不賠”的約定對(duì)受害人和投保人顯然不公�！侗ｋU(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定了保險(xiǎn)公司應(yīng)在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款向投保人作出足以引起其注意的提示，并對(duì)該條款向投保人作出明確說(shuō)明。同時(shí)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋(二)》第九條規(guī)定了保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付等免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款屬于保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。第十三條規(guī)定了保公司對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。因此，保險(xiǎn)公司沒(méi)有依法履行合理提示、明確說(shuō)明義務(wù)，該免責(zé)條款應(yīng)認(rèn)定為不產(chǎn)生效力。而且《交強(qiáng)險(xiǎn)條款》第十九條之“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”含義并不明確，并不必然應(yīng)理解為保險(xiǎn)公司主張的“超醫(yī)保用藥費(fèi)用不賠償”，而保險(xiǎn)公司不能解釋何謂“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”，也未能提交國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《合同法》第四十一條之規(guī)定，對(duì)格式條款有兩種以上解釋時(shí)，應(yīng)作出不利于保險(xiǎn)公司的解釋。
最后，政策和法理考量。交強(qiáng)險(xiǎn)屬于典型的公益險(xiǎn)、政策險(xiǎn)，旨在分散社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，分擔(dān)投保人的賠償負(fù)擔(dān)，保證受害人能及時(shí)得到賠付。因此，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)超醫(yī)保用藥費(fèi)用，顯然違背了交強(qiáng)險(xiǎn)的宗旨和目的。同時(shí)，保險(xiǎn)本身承保的就是風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生交通事故致人受傷后，會(huì)發(fā)生一定的超醫(yī)保用藥費(fèi)用顯然在保險(xiǎn)公司的可預(yù)見(jiàn)范圍內(nèi)，保險(xiǎn)公司在計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)也已經(jīng)予以考慮。因此，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)相應(yīng)超醫(yī)保用藥費(fèi)用也符合國(guó)家政策與基本法理。
當(dāng)然，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)超醫(yī)保用藥的費(fèi)用只是一般原則，超醫(yī)保用藥并非必然應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受害人的醫(yī)療費(fèi)用清單與其診斷證明、出院記錄等疾病證明材料明顯不符，具有與受害人因涉案交通事故產(chǎn)生傷情不符的治療或檢查，開(kāi)具了明顯與其傷情不符的藥品或營(yíng)養(yǎng)品，且為受害人暗示或授意醫(yī)療機(jī)構(gòu)所為，則相應(yīng)費(fèi)用應(yīng)由受害人自己承擔(dān)，受害人甚至涉嫌保險(xiǎn)詐騙罪。如有證據(jù)證明相關(guān)與受害人傷情不符的治療、檢查或開(kāi)具的與其傷情不符的藥品系治療機(jī)構(gòu)隱瞞受害人私自所為，則相應(yīng)的費(fèi)用應(yīng)由治療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
